膽總管切開并左肝外葉切除聯合取石術治療肝內膽管結石的效果評價（附126例報告）

李 恩，吳祖光，李思榮，劉宏濤，吳青松，徐 泰，陳 楷

（廣東省梅州市人民醫院普外二科，廣東 梅州 514031）

肝內膽管結石往往沿病變膽管樹呈區域性或節段性分布，肝部分切除術能最大限度地清除含有結石、膽管狹窄及擴張的病灶，是治療肝內膽管結石最有效的方法［1］。近年來隨著膽道外科及內鏡外科的發展，肝內膽管結石的治療效果有較大提高，但仍有不少問題值得探討。我院近6年來采用膽總管切開并左肝外葉切除聯合取石術和單純經膽總管切開取石術治療肝內膽管結石，現將其臨床效果做一比較，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2002年1月至2007年12月我科共收治126例肝內膽管結石患者，同期分別采用兩種手術方法治療：（1）第1組66例，采用膽總管切開取石、左肝外葉切除聯合取石術。其中男35例，女31例。年齡22-70歲，平均51.3歲。既往有膽總管切開取石手術史者12例（17.6％）。（2）第2組60例，采用膽總管切開取石、T管引流術。其中男32例，女28例。年齡25-76歲，平均52.6歲。既往有肝外膽管切開取石手術史1次者3例（7.3％）。兩組患者術后隨訪均在1年以上。

1.2 結石分布情況 （1）第1組66例患者中，左、右肝內膽管均有結石者26例（40.2％），僅為左肝內膽管結石31例（47.0％），僅為右肝內膽管結石9例（12.8％）；有44例（64.1％）伴有膽囊結石，58例（86.2％）合并有膽總管結石。（2）第2組60例患者中，左、右肝內膽管均有結石者24例（40.0％），僅為左肝內膽管結石17例（29.2％），僅為右肝內膽管結石19例（30.8％）；有31例（52.3％）伴有膽囊結石，58例（96.6％）合并有膽總管結石。見表1。

表1 兩組結石分布情況比較［例（％）］

1.3 手術方式 （1）第1組病例均采用膽總管切開并左肝外葉切除聯合取石術，附加膽囊切除44例，有5例加作膽總管空腸Roux-en-Y吻合術；術中使用纖維膽道鏡探查、取石46例（67.6％），術后經T管竇道膽道鏡取石16例。（2）第2組病例均采用膽總管切開取石、T管引流術的方法，附加膽囊切除46例，有2例加作膽總管空腸Roux-en-Y吻合術；術中使用纖維膽道鏡探查、取石共50例（83.3％），術后膽道鏡取石31例。

1.4 療效評定［2］（1）優：癥狀消失，恢復正常工作；（2）良：偶有較輕膽管炎癥狀，能繼續正常工作；（3）差：癥狀雖有改善，但發作較重較頻，有的需住院治療，對生活及工作有較多影響。

1.5 統計學處理 數據采用SPSS12.0統計軟件處理，計量資料采用t檢驗，計數資料采用x2檢驗，以P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

全部病例在出院前或在術后膽道鏡取石治療結束后，根據臨床表現、實驗室檢查和經T管膽道造影等做一評定。評定結果：第1組效果優良率為92.4％（61/66），第2組效果優良率為80％（48/60）。全部病例無手術死亡，第1組膽瘺發生率為6.1％，第2組膽瘺發生率為3.3％，均經治療后痊愈。手術后隨訪結果：除9例患者失訪，其余76例隨訪均在1年以上。隨訪期內有5例死亡，2例合并膽管癌患者死于膽管癌、肝功能衰竭，另3例因心腦血管疾病死亡。見表2。

表2 兩組患者術中術后情況比較表

3 討論

3.1 肝內膽管結石的病因及臨床特點 肝內膽管結石的主要病因為膽汁淤滯與感染，蛔蟲感染在我國占40％［3］，其他病因包括先天性異常，如先天性膽管囊性擴張，膽胰管合流異常，合并膽管、血管變異者。后天性者除蛔蟲感染外，還見于肝外膽管結石的移入及堆積、繼發性損傷性膽管狹窄、不當的膽腸吻合或吻合口狹窄者。肝內膽管結石的基本病理改變包括結石、膽管狹窄和（或）擴張、膽管黏液腺及上皮分泌大量黏液、神經生長因子蛋白的產生等引起的慢性增殖性膽管炎與肝實質的纖維化及萎縮［3］。左肝內膽管結石的臨床特點包括：①肝內膽管結石局限于左肝膽管系統；②伴隨或不伴隨肝外膽道病變；③理論上可通過肝葉或肝段切除術徹底清除肝內病灶，獲得良好的治療效果［4］。

3.2 肝左葉病變手術方法選擇 肝內膽管結石外科治療的基本原則是“去除病灶，解除梗阻，通暢引流”，其中“去除病灶”是手術治療的核心，其手術方法的選擇與病期類型（肝內病灶的分布與范圍）密切相關。肝葉或肝段切除能夠集中切除病灶，并同時解決膽道結石和膽管狹窄，是治療肝內膽管結石的重要手段［5］。左肝葉切除術已成為治療肝內膽管結石最常用的肝部分切除手術類型。該手術容易掌握、安全有效。對局限于一葉或段的肝內膽管結石，膽總管無明顯增粗，下端通暢，可行肝切除及膽管引流術；對左肝外葉充滿結石且同時有膽總管、左肝管結石者可切除左肝外葉，從左肝管斷端與高位切開的膽總管會合取盡結石，如膽總管直徑增粗＞2cm或下端狹窄，可同時行膽腸內引流術［6］。如結石左右肝均有且合并肝管狹窄，可切除結石較多的左肝葉，切開狹窄環，再行膽腸內引流術。對于左、右肝內膽管結石的患者，除行左肝外葉切除外，增加右肝部分切除術或經肝膽管切開取石術是需要考慮的治療選擇。對于左肝內葉結石和膽管狹窄比較明顯的患者應該選擇左半肝切除術。我院收治的126例肝內膽管結石病例中行膽總管切開并左肝外葉切除聯合取石術者66例，其結石殘留率、癥狀復發率均低于膽總管切開取石、T管引流術者，但兩者比較差異無統計學意義（P＞0.05），這可能與選擇標本量少有關。

膽總管切開取石、T管引流術適用下面幾種情況：（1）病情危重，患者不能耐受過多的手術，特別是并發急性梗阻化膿性膽管炎時；（2）估計肝內膽管結石等病灶能夠通過術后經T管竇道應用纖維膽道鏡獲得有效的解決；（3）病情主要是由肝外膽管結石引起，肝內膽管結石少、分散、病變不嚴重，特別是在右肝內。本研究資料表明：單純應用膽總管切開取石、T管引流術治療肝內膽管結石，也能夠獲得一定的臨床療效。

3.3 術后并發癥 肝部分切除術后較多出現的并發癥是切口感染、膈下積液與感染、膽漏。其原因是由于肝膽管結石反復發作，肝內常有多發膿腫，肝切除后斷面膽管常充滿結石及膿性膽汁，從斷面膽管取石及探查膽管亦可引起術野污染；肝纖維化斷面血循環差，愈合能力差；多次腹部手術更易發生各種感染。兩組手術時間和術中出血量比較差異有統計學意義（P＜0.05），這可能與第1組切除左肝外葉有關。第一組住院費用高于第2組，這與切除左肝外葉手術費有關。預防肝切除術后并發癥需注意以下幾點：（1）術前積極糾正低蛋白血癥以及轉氨酶及凝血酶原時間的異常，加強肝糖原的儲備；（2）選擇適當的手術時機，避免急診肝切除，對于急性膽管炎發作的患者，可先作膽道引流，1-3個月后才行肝切除術；（3）肝斷面嚴密止血，牢靠結扎斷面管道，細致沖洗術野，最后斷面由大網膜、生物膠等覆蓋，建立通暢引流［7］；（4）麻醉后開腹前使用有效的半衰期長的抗生素，術后應用TPN治療。

肝內膽管結石仍然是膽道外科中難治性常見病，單憑一種手術方式或治療措施都不能解決肝內膽管結石的所有的治療，必須綜合應用肝部分切除、經肝膽管切開取石、術中術后膽道鏡取石、術后消炎利膽藥物治療等措施才能達到最佳效果，并根據患者個體差異加以選擇具體治療方案。

［1］Chijiiwa K，Kameoka N，Komura M，etal.Heptic resection for hepatolithiasis and long-term results［J］.J Am Coll Surg，1995，180（1）∶43-48.

［2］黃志強.肝內膽管結石手術方法的選擇［J］.中國實用外科雜志，1994，14（3）∶136-137.

［3］鄧美海，劉 波，鐘躍思，等.左肝外葉切除治療肝內膽管結石的效果［J］.廣東醫學，2006，27（3）∶361-362.

［4］何振平，范林軍，鄭樹國，等.肝切除治療肝膽管結石（附644例報告）［J］.中華肝膽外科雜志，2000，6（3）∶175-177.

［5］賴佳明，梁力建.肝切除治療肝內膽管結石應注意的問題［J］.肝膽外科雜志，2004，12（4）∶245-246.

［6］李建明，陳海生，劉學強，等.肝左外葉切除術再治療肝內膽管結石中的應用［J］.海南醫學，2007，18（7）∶26-27.

［7］胡曉川.肝葉切除治療肝內膽管結石68例［J］.中華現代外科學雜志，2009，6（5）∶279-280.