抗菌藥物在眼科臨床的合理應用

中圖分類號:R988.1 文獻標識碼:A 文章編號:1006-1533(2010)07-0293-03

隨著抗生素及磺胺類、氟喹諾酮類等抗菌藥物的廣泛應用，眼部細菌感染的治療已卓有成效，但也帶來不少的問題，如藥物的毒性、過敏反應和細菌產生耐藥性等。為了防止和減少上述不良反應的出現，必須掌握抗菌藥物的眼科臨床合理應用的原則。下文就抗菌藥物在眼科應用的藥物選擇、給藥途徑及聯合用藥三個方面進行闡述。

1 抗菌藥物的選擇

對眼部感染性疾病，藥物治療成功的關鍵在于:對感染性質的準確診斷、分離病原菌、作藥敏測定，然后選用最敏感的抗菌藥物進行治療。因此，抗菌藥物的選擇至關重要。抗菌藥物的選擇一般可從病原微生物和藥物的抗菌作用兩個方面考慮。

1.1 病原微生物

在眼部細菌感染的病原菌中，革蘭陽性菌以葡萄球菌為主，其次為鏈球菌、肺炎球菌等;革蘭陰性桿菌則以銅綠假單胞菌多見，其次為變形桿菌和大腸桿菌等。眼部細菌感染的種類和機體其它部位感染有很大不同:眼部不同化膿性疾病具有不同的致病菌。瞼緣炎、麥粒腫、眼瞼膿腫、淚囊炎等大多由金黃色葡萄球菌引起;細菌性角膜炎主要由葡萄球菌、銅綠假單胞菌引起。對眼內炎研究發現，致病菌以革蘭陽性菌為主，其中以凝固酶陰性的革蘭陽性球菌最多，表皮葡萄球菌占總數的21.8%，手術后感染的致病菌包括葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎球菌、厭氧桿菌以及銅綠假單胞菌。

對于嚴重的眼部感染，細菌培養又往往獲陰性結果，治療常憑經驗療法進行。此時。針對致病菌選藥有兩點須注意:其一，從感染的性質和部位分析可能的致病菌，如上所述;其二，是患者用藥的療效。如一種抗菌藥物足量用藥3～5 d后臨床癥狀仍無明顯改善，則應考慮改用其它可能有效的抗菌藥物治療，以免貽誤病情。

1.2 藥物的抗菌作用

每種抗菌藥物的抗菌譜與適應證不相同。臨床診斷、細菌學檢查及其藥敏試驗可作為選藥的重要參考。選用抗菌藥物時必須了解所用藥物的抗菌譜、抗菌作用特點，以便選擇相應的有效藥物。對病原菌不明的感染應采用廣譜抗菌藥物或抗菌藥物聯合應用。2003年一項對278例眼內炎病例的研究發現，藥敏試驗中所有革蘭陽性菌均對萬古霉素敏感，對慶大霉素、環丙沙星和頭孢他啶的敏感率分別為78.4%、68.3%和63.6%;革蘭陰性菌中對環丙沙星的敏感率達94%，對阿米卡星、頭孢他啶和慶大霉素的敏感率分別為80.9%、80.0%和75.5%。

有些藥物有很獨特的特點，比較適合在眼科使用。例如，對假單胞菌屬600 000株連續11年的研究顯示，妥布霉素的敏感率始終在90%以上。因氟喹諾酮類藥物在臨床各科廣泛、大量應用，主要致病菌對其耐藥率正在增加。

2 藥物給藥途徑

在眼科臨床上。抗菌藥物的局部或全身使用、用藥劑量和途徑主要取決于病灶的部位。選用的藥物應能在感染部位達到有效治療濃度并存留一定時間，這樣才能發揮抗菌效能。血一眼屏障和角膜上皮的存在使抗菌藥物在眼內的應用具有一定特殊性。為此，必須熟悉各種藥物的眼內通透性，以便準確選用有效的藥物和恰當的給藥途徑，進而保證在感染局部達到有效的治療濃度。

由于眼部解剖和生理的特殊性，眼科給藥途徑包括眼局部給藥(包括局部外用、眼周注射、眼球內注射)和全身給藥。

2.1 眼局部給藥方式

眼局部外用給藥是指將滴眼液滴人結膜囊內或將眼藥膏涂入結膜囊內。眼周注射是指將藥液直接注入眼球結膜下、眼球筋膜下、眼球旁或眼球后。眼球內注射是指將藥液直接注入眼球內，包括前房或玻璃體腔內。

眼球旁注射后，藥物經鞏膜浸潤、擴散，進入角膜基質，由此通過角膜內皮層進入前房;或者在鞏膜擴散的藥物通過前房角的小梁組織、睫狀體基質或前玻璃體膜進入眼內。眼球旁注射可以使藥物在晶體一虹膜隔的位置達到治療水平的濃度，對于不能通過角膜的脂溶性藥物特別有用。但慶大霉素眼周注射有發生視網膜壞死的危險，目前已禁止使用眼周注射。

2.2 用藥途徑的選擇

眼部細菌感染的藥物治療主要采用局部用藥，劑型以滴眼液與眼藥膏為主。但很多眼部感染性疾病的發生與全身因素密切相關，僅靠局部藥物治療難以達到良好的效果，有時臨床上往往忽視全身用藥治療的重要性，以致這些與全身因素有關的疾病遷延不愈，甚至惡化。當然，也存在無論病情如何均一概給予全身藥物治療的現象，造成濫用全身藥物。因此，正確把握合理用藥的方式是十分重要的。

眼表感染治療以局部滴用抗菌藥物為主，嚴重者加用全身應用抗菌藥物。經驗性治療在眼科細菌感染性疾病中非常重要，主要用藥的種類和方法見表1。

急性結膜炎的常見致病菌為淋球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、結膜炎桿菌等。患眼的分泌物較多時，可應用生理鹽水、3%硼酸水或1:10000高錳酸鉀溶液沖洗結膜囊。切忌包扎。白天滴用抗菌藥物滴眼液，睡前用抗菌藥物眼膏或眼凝膠，常用的有氧氟沙星滴眼液(或左氧氟沙星滴眼液)、妥布霉素滴眼液等。伴有咽炎或急性化膿性中耳炎者，或流感嗜血桿菌感染者，應同時口服青霉素類、頭孢菌素類抗菌藥物。淋球菌感染者應及時全身使用足量的抗菌藥物如頭孢曲松，并同時治療家屬中的淋球菌感染患者。對經驗性治療效果不佳者。應進行分泌物涂片、結膜刮片檢查及培養，獲知病原菌后進行藥敏試驗，據以調整用藥。

細菌性角膜炎通常由表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌屬、銅綠假單胞菌、大腸桿菌等引起，應盡早進行病原學檢查。在給予抗菌藥物前，應進行角膜病變區刮片鏡檢、培養和藥敏試驗，盡早開始抗菌藥物的經驗性治療。對初次治療的急性期患者，在病原菌尚未查明前應首選廣譜抗菌藥物進行治療。早期細菌性角膜炎的病變部位在角膜淺基質，范圍小于3 mm，沒有引起明顯的眼前房炎性反應，此時可考慮給予局部用藥為主”、。根據病情和眼局部藥代動力學，用藥頻度可達到1次/5 min，以保證眼表藥物濃度。嚴重感染患者須用多種給藥途徑，如全身用藥、結膜下注射和局部滴眼同時應用，必要時還須進行前房內注射或玻璃體內注射。對于角膜病變達深基質層或全層、范圍大于3 mm以上并出現明顯的前房炎性反應或合并前房積膿的患者，則需要足夠的前房藥物濃度才可控制病情。目前一些抗菌藥物滴眼液或眼藥膏的穿透能力有限，此時聯合全身抗菌藥物治療可以增加眼內或房水中的藥物濃度，協同局部用藥達到治療效果。

急性細菌性眼內炎大多發生在眼外傷或內眼手術后，主要致病菌為金黃色葡萄球菌和肺炎球菌，治療目標是促使抗菌藥物迅速在玻璃體腔內擴散和分布，迅速達到有效殺菌濃度，從而殺滅眼內微生物。如果單純采用全身或局部應用抗菌藥物，因眼、血一房水屏障阻礙了藥物由血液或角膜下腔隙滲透人眼后段，使玻璃體內難以達到有效抗菌藥物濃度，無法從根本上制止炎癥發展。而抗生素直接玻璃體腔內注射可達到較高治療濃度，控制炎癥后還可根據病情施行玻璃體手術提高治愈率，減少并發癥。經過長期試驗和探索后，玻璃體內注射已經成為一種公認的眼科疾病治療途徑。玻璃體內注射與其它給藥途徑相比可能有顯著優越性，即藥物作用目標針對性強，可以提高治療效果，降低全身毒性反應:大規模臨床試驗也提供了有關玻璃體內注射安全性的令人信服的記錄(近1.5萬例次注射的眼內炎總發生率為0.02%)。

目前眼內炎的治療原則為:如果視力僅有光感或更差，建議做玻璃體切割手術，并對玻璃體腔內注射抗菌藥物;如果視力指數較好，在開始階段可以對玻璃體腔內注射抗菌藥物。針對致病菌常選用萬古霉素(1mg/0.1mL)和頭孢他啶(2.25 mg/0.1 mL)。最好分別注射，因藥物混合易凝結。在細菌培養結果出來前，應經驗性地使用抗菌藥物，可以全身使用第三代頭孢菌素如頭孢他啶或新型氟喹諾酮類藥物如莫西沙星(40 mz/d)。眼局部可以使用氟喹酮類藥物滴眼液如左氧氟沙星滴眼液，頻繁滴眼。此藥具有較好的角膜穿透能力，且對角膜毒性小。還可以使用睫狀肌麻痹藥阿托品滴眼液，保持瞳子L散大，減少炎癥反應和疼痛。玻璃體腔內注射皮質激素對視力的預后無明顯幫助和提高，還可能會加重細菌感染，故不應使用。在治療最初的48～72 h內，玻璃體腔內注射抗菌藥物后如無明顯的臨床改善。則需要重復進行玻璃體腔穿刺和注射抗菌藥物。如果穿刺結果提示感染較重或出現相對傳入性瞳孔障礙(RAPD)，則應考慮進行玻璃體切割手術。

3 聯合應用抗菌藥物

聯合用藥的目的:1)用于治療病原菌不明的急性嚴重感染，以及術后眼內感染、眼球穿孔傷、嚴重角膜潰瘍等，細菌培養往往陰性，此時大多需聯合應用抗菌藥物。2)延緩或減少耐藥菌株的產生。如抗結核時必須以鏈霉素、異煙肼、利福平、對氨基水楊酸等兩種甚至三種藥物合用，以延遲或減少耐藥菌株的產生。3)治療多種細菌混合感染。在某些感染性疾病中，含有兩種或兩種以上的致病菌，聯合應用抗菌藥物可擴大抗菌范圍，進行有效治療。

聯合用藥時藥物的作用可能發生增強、相加、無關和拮抗4種情況。聯合用藥不當，非但無益反而有害，如:1)細菌同時對多種抗菌藥物產生耐藥;2碡、副作用疊加;3)導致二重感染;4)可能出現配伍禁忌，產生拮抗作用，使抗菌藥物活性降低。所以，應根據眼部不同部位的菌譜分布與藥物敏感試驗確定首選抗菌藥物，尤其需要參考流行病學或臨床大樣本的細菌耐藥性監測結果，原則上以1種抗菌藥物治療為主。聯合用藥應非常慎重，有明確適應證時再使用。一旦感染臨床治愈，應及時停藥，避免耐藥性和藥物毒性發生。圍手術期預防性用藥不需聯合用藥。