醫療用氧亂象待解

一紙訴狀，將國家食品藥品監督管理局(下稱國家藥監局)推到了風口浪尖。

發難者是40余家生產醫療氧氣的企業。他們認為，國家藥監局的行政不作為和監管缺位，讓質量不合格的醫院自制氧氣大行其道，導致正規醫用氧生產企業陷入困境，同時也將吸氧病人的生命安全置于險地。

醫院自制氧氣用的是分子篩制氧設備。早在2003年，分子篩制氧質量標準規范制定工作就已開始，但迄今無果，而行業混亂局面則愈演愈烈。

重壓之下，6月末，國家藥監局開始在全國范圍內展開分子篩制氧設備專項督察。7月6日，國家藥監局召集醫院呼吸麻醉科醫師、醫療設備工程專家、醫用氧廠商、醫用分子篩制氧設備廠商數十人召開緊急會議，討論醫用分子篩制氧是否安全及其使用范圍。

過去三年，類似的會議已有數十次，但都不了了之，這一次會有不同嗎?

起訴藥監局

5月10日，河南省17家企業代表和代理律師向北京市第一中級人民法院遞交起訴書，起訴國家藥監局。

此時，另外兩路“起訴大軍”也正匯聚北京。一路是湖南22家企業的聯合起訴團，一路是東北企業聯合起訴團。起訴書指責國家藥監局監管缺位，行政不作為，致使各級醫療機構生產的“不用許可、不用認證、產品不注冊、不檢驗”的“四無”氧氣大行其道。

“不起訴又放不下，安于現狀又不甘心。”鄭州瑞卡福醫用氧有限公司陳普樂對《財經》記者稱，起訴實在是迫不得已，數年來，他上書藥監局不計其數，但始終杳無音信。

5月9日，湖南衡陽思康醫用氧氣公司總經理莫叢武接到國家藥監局信訪辦的電話，勸其不要加入起訴隊伍，并稱正在制定解決辦法。

“七年來，他們一直都這么敷衍，但分子篩制氧問題始終沒有得到解決。我已經絕望了。” 莫叢武對《財經》記者說。

醫用氧氣制取方法有低溫精餾法制氧法和分子篩變壓吸附法兩種。后者是由一種名為沸石分子篩(zeolite molecular sieve)吸附劑以物理吸附方法制造氧氣，制取工序不及低溫法制造氧氣的三分之一，其氧含量最高為90%，遠較國家標準為低。

《醫用氧國家標準(GB8982)》和2005年版《中華人民共和國藥典》明確規定，醫用氧濃度不得低于99.5%，將醫用氧納入藥品管理體系，醫用氧生產企業亦嚴格執行GMP質量認證管理，內容多達12個大項、198個子項，其中16項實行一票否決。從技術人員配置到生產現場管理，從產前產后的質量檢驗到售后的質量追蹤，都有嚴格規定。

作為一種壓力氣體，醫用氧與其他藥品相比又有其特殊性，經營醫用氧除了取得藥監部門的《藥品經營許可證》外，還必須取得安全監督局的《危險品經營許可證》、氣象局的《防雷裝置合格證》，并受技術質量監督局的監督檢查，手續繁瑣，所以目前藥品經營企業很少有愿意經營醫用氧的。

但分子篩制氧并沒有納入這一體系。醫療機構自行購買分子篩制氧設備制造的氧氣，無需獲取國家藥監局GMP認證、藥品注冊號和藥品生產許可證，醫院只需向省級藥監部門備案即可使用。一松一緊，醫院用氧監管尺度的天壤之別令人費解。

根源在于2003年國家藥監局下發的《關于醫用氧氣管理問題的通知》(國食藥監辦[2003]144號，下稱144號文)，按照該文件的規定，分子篩氧氣經省級藥品監督管理局備案后即可供臨床醫療使用，文件明示，“醫用分子篩變壓吸附法制取的氧氣，其質量標準正在由國家藥典委員會組織制定中，在該標準頒布執行前，暫不對該方法制取的氧氣實行藥品批準文號管理，也暫不發放《醫療機構制劑許可證》”。

河南、湖南、東北等企業在起訴書中明確表示，144號文件與《醫用氧國家標準(GB8982)》《中華人民共和國藥典》相左，并與《藥品管理法》相抵觸。

一名省級藥監部門官員對《財經》記者稱，“144號文其實是想加強監管，但麻煩的是，2003年到現在，分子篩制氧的質量標準規范始終沒出來，這是最大的問題。如果后面有后續文件，144號文也不見得是個壞事。備案本來就是加強管理，初衷很好，但結果很糟糕。”

由于浙江臺州、湖南郴州等地已發生由醫用氧引發的重大醫療事故，湖北、安徽、江西等省的藥監局均向國家藥監局請示過分子篩制氧氣可否供臨床醫療使用及如何管理，但一直未獲明示。

現在，各省對分子篩氧氣能否用于臨床依然看法不一。廣東、浙江、江西、安徽、重慶等地堅決禁止，而北京、吉林、河南、黑龍江、湖南等地則模棱兩可。

“國家局對于分子篩是否安全應該有一個詳細明確的解釋說明。僅憑前后矛盾的文件，無法消除下面的疑問。”河南省藥監局一名官員稱。他認為不管是什么樣的設備工藝所制出的氧氣，國家在監管方面應該有一個統一的思路、統一的標準，前提必須是保證病人的安全。

莫叢武則稱，“分子篩制氧能否用于臨床，主要取決于當地分子篩企業與醫用氧企業公關博弈。”

隱患重重

中國工業氣體工業協會秘書長春干曾專門去國外考察醫用氧氣的使用情況，他發現歐美以及日本醫用供氧系統均有三套備用系統，即正常供氣系統、備用系統以及應急備用系統，鮮有醫院購買分子篩設備自制氧氣。

即使采用分子篩制氧也均為獨立管道，供病人保健輔助治療，與醫用氧管道并不混用。這些分別獨立的醫用氧管道最終連接呼吸機、麻醉機，每次均配備專業器械管理人員重新調試。

“分子篩只是保健器械，而不應用于臨床治療。”春干稱。

據《財經》記者了解，美國在法律上亦沒有禁止分子篩氧在醫院使用，但美國規定醫院必須明示患者，所使用的是99.5%的醫用氧，還是90%的篩制氧，由于存在醫療事故風險及法律風險，采用分子篩法自制氧氣的醫院寥寥無幾。

“分子篩制氧幾乎沒有在美國醫院使用，美國醫院使用的均為醫用氧，兩種氧氣的用途截然不同。” 長期跟蹤該行業的Frost Sullivan咨詢公司醫療行業分析師袁可嘉稱。

Frost Sullivan的數據顯示，2007年中國售出分子篩制氧機10萬臺左右，其中售給醫院約4.5萬臺，家庭約5.5萬臺。美國市場每年售出約40萬臺，集中在家庭保健及軍隊戰備保障。

知情者透露，2009年10月27日，國家藥監局器械司、法規司、藥品安全監管司曾專門召開分子篩安全性研討會，海軍總醫院、301醫院的醫生代表認為急救及高壓氧艙的氧濃度越高越好，分子篩制氧濃度偏低，希望醫療用途禁用分子篩。與會的中國工業氣體工業協會專家也表達了同樣的看法。

分子篩制氧的支持者則稱，2003年以來，武警總醫院、空軍總醫院、北京大學第一醫院、北京大學第三醫院、同仁醫院等購買了分子篩設備使用至今，積累了幾十萬甚至數百萬使用案例，但并未爆出醫療事故，這足以說明其安全性不成問題。

反對者回應說，這些醫院設備精良，管理良好，并不具備代表性。以空軍總醫院為例，其保養人員共有七名之多，每天兩人三班倒24小時輪流看護設備，電力人工以及維修成本居高不下，綜合價格等同甚至遠高于醫用氧。當時醫院上馬分子篩并非受利潤驅使，而是受困于地域狹小，難以尋覓醫用氧安全存放點，加上醫院對醫用氧消耗很大，因此不得已而為之。

春干認為，大部分中國醫院只有兩三名訓練不足的專業器械調試人員，并且中國醫院的供氧系統只有一條管道，醫用氧與分子篩氧管道相同，氣體混雜，而頻繁調試又極不利于用氧安全。

沈陽新松維爾康科技有限公司總經理黃勇對此憂心忡忡。他說，出于成本控制，不少醫院僅安裝一臺制氧機且缺乏大容量的儲氧罐，長時間運轉后，制氧機所制氧氣濃度極易下降，國內醫院又無技術手段監控氧氣濃度，一旦濃度不足的氧氣輸入危重病人病房，后果將不堪設想。

《財經》記者獲悉，關于分子篩法制得的氧能否用于臨床并收載于國家藥典，國家藥典委員會2001年曾在北京召開專門會議進行研究。

專家們認為，分子篩法制得的氧氣濃度為90%，低于現行國家藥典標準，必須確證其中剩余10%混雜氣體的安全性才可將其收入藥典，但之后的科研工作不知何故并未開展，至今仍無法對10%混雜氣體的安全性下最終結論。國家藥監局此后曾發文稱:國家將針對分子篩法制取的氧氣制定專門的標準。但9年過去了，新標準仍未出臺。

“這個行業真正有實力的企業可能最多只有三五家，甚至更少。”江蘇魚躍醫療設備股份有限公司董事會秘書陳堅稱。在醫療器械制造業最為發達的江蘇省，手續完全合規的目前僅魚躍一家。

陳堅告訴《財經》記者，國外制氧機均強制配備氧氣濃度報警裝置，當氣體濃度不足時自然切斷供應，改用備用氣源，國內卻無此項基本規定。由于存在巨大的醫療事故隱患以及政策性風險，魚躍分子篩樣機已經試驗了兩年，至今沒有在市場上銷售。

監管之難

由于缺乏監管，大量不法商販購買風箱等部件自行拼裝分子篩設備，制造成本僅相當于正規廠商的20%-30%，成本僅需20萬元，貼牌即可以80萬元甚至數百萬元的高價賣給醫院，涉及回扣等灰色交易。如此一來，制氧機的可靠性無法保障，日常制氧含量僅有60%-70%，且運行并不穩定。

醫院違規用氧的根源亦是利益驅動。以4升瓶裝氧氣價格為例，低溫法制取的醫用氧價格多在30元以上，而分子篩氧制備成本只有4元，即使加上所有人工、維護等成本也不過14元左右，但在醫院，分子篩氧也以醫用氧的價格來出售，患者對此并不知情。以目前全國每小時平均吸氧收費5元計算，醫院從中牟取暴利可達10倍之多。

分子篩氧的大規模使用，嚴重沖擊了醫用氧生產企業，在很多地區，醫用氧銷量下滑了三分之一至一半，醫用氧企業面臨著整體性生存危機。從2001年開始，陸續有企業向藥監局“上書”，要求整頓和統一分子篩氧和醫用氧的標準。

2006年11月，國家藥監局下發《關于氧、氧化亞氮混合氣體監督管理有關問題的批復》(國食藥監注[2006]586號，下稱586號文)。該文件稱:“氧氣和氧化亞氮作為藥品分別收載于中國藥典2005年版，其混合氣體用于臨床也應當按照藥品管理，獲準注冊后方可使用。其生產單位應當取得《藥品生產許可證》并按照規定進行GMP(藥品生產質量管理規范)認證。”

586號文是對144號文的否定，規定醫用氧和分子篩氧將適用同樣的監管標準。這讓醫用氧企業看到了希望。

但是，586號文件并未得到落實，已被否決的144號文件依然是分子篩制氧主導用氧市場的主要行政依據。空歡喜一場之后，醫用氧企業又陷入年復一年的上書之中。

業內人士稱，分子篩制氧之所以始終難有一個說法，與各地藥監局器械部門的利益有關。

《財經》記者獲悉，在現有的監管體系下，分子篩制氧設備被納入二類醫療器械管理，標準較松，且由省級藥監部門審批備案，其中的利益交換難以言明。中國工業氣體工業協會秘書長春干告訴《財經》記者，某資質不足的企業曾拿著字跡尚無但是省級藥監部門已經蓋章的空白許可證向其炫耀。

知情者透露，各地藥監局已審批了100家左右的分子篩制氧牌照，目前，國家藥監局正在對醫療機構所用分子篩制氧設備開展專項檢查，已經暫停該牌照的審批。

種種矛盾，均指向國家藥監局。幾經努力，國家藥監局政法司副司長兼新聞發言人顏江瑛接受了《財經》記者的采訪。

顏認為醫用分子篩制氧法制備技術工藝是成熟的，只要規范操作，分子篩制氧的安全性也是有保障的，能夠滿足臨床的需要。

她透露，2008年中國醫療器械行業協會曾對158家大中型醫療機構進行了調研，其中約有40%的醫療機構都在使用分子篩制氧設備。“2009年我們對北京、遼寧、江蘇等30多家醫院的在用醫用分子篩制氧設備進行了抽驗，設備運行狀況總體良好。”

她說，從2003年到2009年，國家藥品不良反應監測中心醫療器械不良反應事件數據庫并未收到與93%氧有關的可疑醫療器械不良事件報告。

今年1月，國家藥品不良反應監督中心曾組織召開了分子篩氧臨床安全性相關問題專家咨詢會。醫療器械管理和臨床專家認為，臨床用氧一般均使用較低濃度的氧(50%以下)，僅僅是麻醉、ICU病房(重癥監護病房)可能有用途和用氧濃度的不同，所以分子篩制氧完全能夠滿足臨床的需要。

“從長期來看，醫用氧和分子篩制氧可能要并行一段時間，短時間內取消分子篩制氧的可能性不大。”顏江瑛表示。

據《財經》記者了解，對分子篩制氧如何監管，國家藥監局藥品安全監管司、器械司、法規司的態度各不相同。

藥品安全監管司一度有意將分子篩限定在輔助性供氧的范圍內，但由于缺乏足夠的分子篩醫療事故潛在危害的科研依據，遭到器械司的反對;藥監局內部亦對是否將分子篩制氧納入GMP管理展開過討論，后因爭議巨大而擱置。

由于缺乏上述兩部門的意見協同，藥監局法規司相關規定的起草工作最后不了了之。

“144號文是前國家藥監局局長鄭筱萸在位時作出的錯誤決定。” 黑龍江氣體協會副秘書長邵如新對《財經》記者說，“2007年鄭被判死刑，彼時是改正錯誤的最好時機，可惜錯過了，如今總不好讓新人代老人受過。現在分子篩制氧普及面太大，很多醫院都為此花費了數百萬元，醫院也按藥監局的規定備案了，指望藥監局一聲令下就讓局面反轉，談何容易!”

7月16日，《財經》記者致電醫用氧企業訴國家藥監局案的代理律師趙秀紅，獲知北京市一中院尚未做出立案決定。經手此案的立案庭法官曹玉乾稱:“此案案情復雜，上面尚在研究。”

實習生蔡木子對此文亦有貢獻