“電子病歷大討論”系列之五

本文作者仔細(xì)研讀了多遍《電子病歷基本規(guī)范(試行)》，并結(jié)合自身10年的電子病歷建設(shè)經(jīng)驗(yàn)，針對電子病歷的一些基本問題提出了自己的見解。

《電子病歷基本規(guī)范(試行)》共五章三十六條，對電子病歷的認(rèn)定、要求、條件、管理內(nèi)容進(jìn)行了全面系統(tǒng)的闡述。筆者仔細(xì)閱讀了幾遍，總感覺有些內(nèi)容還需要進(jìn)一步明確。

首先是電子病歷作為一種不同的載體，運(yùn)用計(jì)算機(jī)技術(shù)、信息技術(shù)等技術(shù)手段，將醫(yī)學(xué)科學(xué)和計(jì)算機(jī)科學(xué)融為一體，具有紙質(zhì)病歷所無法比擬的優(yōu)越性，《電子病歷基本規(guī)范(試行)》應(yīng)擺脫紙質(zhì)病歷的條條框框，發(fā)揮電子病歷的內(nèi)涵，使病歷內(nèi)容更豐富。

其次，《電子病歷基本規(guī)范(試行)》不應(yīng)滿足對我國現(xiàn)行的某一種或幾種電子病歷系統(tǒng)的狀況來制定，應(yīng)更具有前瞻性，特別是在當(dāng)前深化醫(yī)療體制改革，在建立區(qū)域醫(yī)療、國民健康檔案、社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)及未來病歷檔案中心的過程中，《電子病歷基本規(guī)范(試行)》都將發(fā)揮具大的作用。

電子病歷的定義

《電子病歷基本規(guī)范(試行)》中對電子病歷的定義與《病歷書寫規(guī)范》中病歷的定義基本一致，確定的主體是醫(yī)務(wù)人員，過程是醫(yī)療活動。電子病歷強(qiáng)調(diào)的是通過信息系統(tǒng)生成的數(shù)字化信息。筆者認(rèn)為，電子病歷應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)的主體是病人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治過程中，由醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療設(shè)備記錄的，通過信息系統(tǒng)生成的數(shù)字化信息更為準(zhǔn)確。

在過去的手工時(shí)代，門、急診病歷很難在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中完整體現(xiàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往更重視住院病歷的管理，對門、急診病歷的管理并沒有像住院病歷那樣嚴(yán)格和規(guī)范。而實(shí)現(xiàn)電子病歷系統(tǒng)后，可全面獲取門、急診病歷的信息，應(yīng)當(dāng)將門、急診電子病歷和住院電子病歷一并歸檔和整合，體現(xiàn)出門、急診病歷，住院病歷醫(yī)療診治的延伸性與完整性，實(shí)現(xiàn)門、急診病歷與住院病歷一體化。

涵蓋范圍

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用醫(yī)療信息系統(tǒng)所產(chǎn)生的醫(yī)療信息比手工時(shí)代大得多，而且數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、詳實(shí)。過去很難記錄患者在醫(yī)療診治過程中的具體情況，比如: 藥品和耗材產(chǎn)地、廠商、供應(yīng)商、批次、效期;檢查、檢驗(yàn)具體所使用的是哪個(gè)設(shè)備;社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的交互信息;費(fèi)用清單(現(xiàn)階段更為重要);電子申請單等信息，如今通過醫(yī)療信息系統(tǒng)的應(yīng)用這些信息都可以獲得。

這些信息為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)和管理提供強(qiáng)力的支持，《電子病歷基本規(guī)范(試行)》應(yīng)更加明確電子病歷的信息范圍，發(fā)揮電子化的優(yōu)勢，為病歷信息的發(fā)展指明方向。

存在形式及文檔格式

電子病歷不同于以往的紙質(zhì)病歷，紙質(zhì)病歷在歸檔后，白紙黑字(也有其他顏色)，裝訂成冊，順序明確，內(nèi)容規(guī)范，存放在病歷管理部門。電子病歷在信息系統(tǒng)中，是以數(shù)字形式存在，存放的信息不連續(xù)(也可以說不確定)，有文件格式的，也有數(shù)據(jù)庫格式，存放在一個(gè)或多個(gè)服務(wù)器中。電子病歷即使是歸檔后，也只是電子病歷信息系統(tǒng)關(guān)閉了對電子病歷的一些操作權(quán)限，而沒有改變電子病歷在信息系統(tǒng)中存在的形式。筆者認(rèn)為，《電子病歷基本規(guī)范(試行)》應(yīng)當(dāng)著重強(qiáng)調(diào)運(yùn)用管理和技術(shù)手段，提高歸檔后電子病歷的安全保密性，如建立歸檔服務(wù)器，對歸檔后的電子病歷統(tǒng)一管理，提高人們對電子病歷的誠信度。

我們知道，在電子文件系統(tǒng)中，電子信息的文件格式兼容性是個(gè)大問題，不同格式的文件需要相應(yīng)的支持軟件打開。《電子病歷基本規(guī)范(試行)》對病歷的“書寫”格式進(jìn)行了明確，而對電子病歷的文件格式?jīng)]有要求，這將對電子病歷長期發(fā)展帶來很多不良的后果，甚至對醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用的信息系統(tǒng)造成損失，也對電子病歷的開發(fā)要求不夠明確。

筆者認(rèn)為，在當(dāng)前網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)的信息環(huán)境中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的電子病歷不會長期處于“孤島”狀態(tài)，隨著區(qū)域醫(yī)療、遠(yuǎn)程醫(yī)療的推廣應(yīng)用，電子病歷必將為國民提供更加完善的醫(yī)療服務(wù)，而現(xiàn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的電子病歷信息，其文件格式還沒有統(tǒng)一，特別是一些圖像、影像醫(yī)療文件，需要專用的閱讀軟件才能讀取，這將嚴(yán)重影響電子病歷的利用價(jià)值。所以，《電子病歷基本規(guī)范(試行)》應(yīng)當(dāng)站在全局的高度，規(guī)范電子病歷各種文件的格式，以期達(dá)到良好的通用性。

關(guān)鍵詞檢索

病歷除了記錄患者的歷次醫(yī)療診治過程，為患者長期的醫(yī)療診治提供參考幫助外，同時(shí)，病歷還是為低年資的醫(yī)務(wù)人員提供學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)的一種途徑，為醫(yī)學(xué)科研和信息統(tǒng)計(jì)提供各種數(shù)據(jù)。隨著電子病歷的普及應(yīng)用，隨著國民健康檔案和區(qū)域醫(yī)療信息中心的建立，大量的電子病歷信息需要匯集，如何在海量的電子病歷信息中檢索出想要的信息?這需要電子病歷系統(tǒng)在建立之初就明確相應(yīng)的關(guān)鍵詞，統(tǒng)一和規(guī)范關(guān)鍵詞，以提高電子病歷檢索的效率。

就拿單一的醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，現(xiàn)有的電子病歷信息系統(tǒng)能否快速檢索出上級醫(yī)師或科主任查房、會診、危重?fù)尵鹊阮愃频男畔?如果強(qiáng)調(diào)電子病歷的開發(fā)必需設(shè)定關(guān)鍵詞檢索要素(結(jié)構(gòu)化的電子病歷同樣需要規(guī)范和細(xì)化)，并規(guī)范應(yīng)用，將對電子病歷產(chǎn)生深遠(yuǎn)的意義。

“第三者”問題

過去醫(yī)患之間只有兩者的關(guān)系，醫(yī)務(wù)人員手工記錄也只有一個(gè)時(shí)間，即醫(yī)務(wù)人員手寫的時(shí)間，可能還會有一個(gè)醫(yī)務(wù)人員記錄完成的系統(tǒng)時(shí)間。筆者認(rèn)為，電子病歷系統(tǒng)以“第三者”的身份出現(xiàn)了，信息系統(tǒng)不單是作為醫(yī)務(wù)人員實(shí)現(xiàn)電子病歷的一個(gè)工具，它直接參與了電子病歷中各種信息的形成。

醫(yī)療是一個(gè)比較特殊的行業(yè)，醫(yī)務(wù)人員通常是要先進(jìn)行診治或搶救操作，再進(jìn)行病歷記錄，但需要記錄發(fā)生的時(shí)間。電子病歷系統(tǒng)這個(gè)“第三者”的出現(xiàn)，一方面可以規(guī)范醫(yī)務(wù)人員按時(shí)完成電子病歷的記錄，深化醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的管理;另一方面，醫(yī)務(wù)人員記錄的時(shí)間和信息系統(tǒng)記錄的操作時(shí)間可能產(chǎn)生矛盾，有可能造成一些不必要的糾紛。另外，由于處理時(shí)間問題，還會引起像多日擺藥、藥品費(fèi)用集中一天、患者死亡后產(chǎn)生費(fèi)用等敏感問題。

電子病歷系統(tǒng)引起的時(shí)間問題糾紛，有信息系統(tǒng)自身的問題(如: 信息系統(tǒng)是否統(tǒng)一計(jì)算機(jī)時(shí)鐘，時(shí)鐘是否準(zhǔn)確，時(shí)鐘是否可更改等)，也有醫(yī)務(wù)人員操作管理上的問題，即是否按照規(guī)定的時(shí)間完成電子病歷的記錄。

“電子垃圾”問題

所謂的“電子垃圾”是指無用的、未完成的數(shù)據(jù)信息(在醫(yī)生記錄的出院小結(jié)后還有數(shù)據(jù))。電子病歷系統(tǒng)作為一個(gè)繁雜的管理信息系統(tǒng)，經(jīng)過眾多醫(yī)務(wù)人員的長期應(yīng)用，系統(tǒng)中難免存在一些“電子垃圾”。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理和監(jiān)控措施完善，“電子垃圾”就會少一些。過去，電子病歷必需打印出紙質(zhì)病歷，這樣“電子垃圾”會被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并清除。如果我們以電子方式保存病歷，電子病歷中的“電子垃圾”可能會長期存在。一旦變成有用的“證據(jù)”時(shí)，后果比較嚴(yán)重。

電子病歷與紙質(zhì)病歷的認(rèn)同，本來這不會是一個(gè)問題。但是，在現(xiàn)階段乃至相當(dāng)長一個(gè)時(shí)期，電子病歷與紙質(zhì)病歷會雙套并存。正像《電子病歷基本規(guī)范(試行)》所說的知情同意書等那樣，電子病歷系統(tǒng)還不能和患者進(jìn)行交互，必需打印出來再讓患者簽字，信息系統(tǒng)中并沒有患者的簽字。如果保留原件，電、紙并存管理，不但給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷管理帶來很多困難，電子病歷也會成為空談。

欄目主持: 譚嘯 tan_xiao@ccw.com.cn