汪悅教授治療強(qiáng)直性脊柱炎經(jīng)驗(yàn)分析

【關(guān)鍵詞】強(qiáng)直性脊柱炎;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn);汪悅

【中圖分類號(hào)】R2-03【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1007-8517(2010)14-030-2

汪悅教授是南京中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士生導(dǎo)師，知名風(fēng)濕病專家，師從全國(guó)名老中醫(yī)汪履秋教授多年，長(zhǎng)期從事風(fēng)濕病的臨床研究工作，積累了豐富的臨證經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益良多，現(xiàn)將導(dǎo)師治療強(qiáng)直性脊柱炎經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1謹(jǐn)守病機(jī)，關(guān)鍵在于溫腎壯督

強(qiáng)直性脊柱炎在古籍中無(wú)相應(yīng)病名記載，但“脊骨疼連腰髖，膝跗無(wú)力，動(dòng)則氣喘，立則佝僂”，“尻以代踵，脊以代頭”等癥狀的描述，與強(qiáng)直性脊柱炎極為類似，屬“痹證”中的“骨痹”、“腎痹”的范疇，1997年中國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證治法術(shù)語(yǔ)》將其歸屬于“脊痹”。

《素問(wèn)·生氣通天論》曰:“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋，開(kāi)闔不得，寒氣從之，乃生大僂……”《素問(wèn)·脈要精微論》云:“背著胸中之府，背曲肩隨，府將壞矣。腰者腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣;膝者筋之府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣。”《素問(wèn)·痹論篇》曰:“骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎。”《諸病源候論·背僂候》云:“肝主筋而藏血。血為陰，氣為陽(yáng)。陽(yáng)氣，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。陰陽(yáng)和同，則血?dú)庹{(diào)適，共相榮養(yǎng)也，邪不能傷。若虛，則受風(fēng)，風(fēng)寒搏于脊膂之筋，冷則攣急，故令背僂。”《圣濟(jì)總錄》也指出“腰為腎之府，足少陰腎之經(jīng)也，其脈貫脊屬腎抵腰。勞傷之人，腎氣既衰，陽(yáng)氣不足，寒濕內(nèi)攻，經(jīng)絡(luò)拘急，所以腰髖強(qiáng)直而痛，不能俯仰也。”綜觀以上論述可知，強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)病是因“陽(yáng)氣不得開(kāi)闔，寒氣從之”而成。

汪師認(rèn)為，強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)病部位主要是腰骶部和脊背部，二者屬于腎與督脈，這就決定了腎與督脈在強(qiáng)直性脊柱炎病因、病機(jī)中的主宰地位。督脈為陽(yáng)氣之海，督一身之陽(yáng)，腰為足少陰腎府又與足太陽(yáng)相表里，所以腎督兩虛，寒邪最易侵襲腎督，傷及腎陽(yáng)。腎為先天之本，藏真陰而寓元陽(yáng)，藏精主骨生髓。腎精充實(shí)，則骨髓生化有源;腎陽(yáng)虧虛，溫煦作用減退，陽(yáng)虛寒凝，影響氣血運(yùn)行，不通則痛。此外，勞累太過(guò)，或久病體虛，或年老體衰，或房室不節(jié)，腎虛精虧，引及肝血不足，經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)、肌肉、筋骨失養(yǎng)而發(fā)病。故汪師認(rèn)為強(qiáng)直性脊柱炎病機(jī)關(guān)鍵在于腎虛督寒，治療上多采用溫腎壯督之大法。同時(shí)，汪師指出，使用溫補(bǔ)腎陽(yáng)藥物時(shí)應(yīng)選擇鹿角片等血肉有情之品以填精補(bǔ)髓，培補(bǔ)肝腎精血。因?yàn)樘摀p之證，虛在精血，而精血皆有形，以草木無(wú)情之物為補(bǔ)益，聲氣必不相應(yīng)，須用血肉有情，栽培身內(nèi)之精血。

2注重散寒，化痰祛瘀貫徹始終

隱襲起病的慢性腰痛是強(qiáng)直性脊柱炎最具特征性的早期癥狀，通常表現(xiàn)為難以定位的鈍痛，常感覺(jué)在臀部或骶髂深部。開(kāi)始可為單側(cè)或間斷性，數(shù)月內(nèi)逐漸變成持續(xù)性、雙側(cè)受累，常在半夜痛醒，翻身困難，活動(dòng)后減輕。隨病情進(jìn)展由腰椎向胸頸部脊椎發(fā)展，則出現(xiàn)相應(yīng)部位疼痛、活動(dòng)受限或脊柱畸形。在臨證過(guò)程中，汪師發(fā)現(xiàn)強(qiáng)直性脊柱炎初期和疾病活動(dòng)時(shí)，寒濕之象尤其明顯，患者常喜多加衣被，遇風(fēng)寒潮濕疼痛加重，遇溫遇熱則疼痛減輕;腰背部位并無(wú)明顯紅腫熱痛，即使外周關(guān)節(jié)受累者，關(guān)節(jié)局部紅腫熱現(xiàn)象也不明顯。寒性凝滯，寒邪傷人多見(jiàn)疼痛，正如《素問(wèn)·痹論》云“痛者，寒氣多也，有寒故痛也。”《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》指出:“感于寒，則病人關(guān)節(jié)禁固，腰脽痛，寒濕推于氣交而為疾也。”寒主收引，寒邪侵襲人體，可使氣機(jī)收斂，腠理、經(jīng)絡(luò)、經(jīng)脈收縮而攣急，《素問(wèn)·舉痛論》也指出:“寒則氣收”;“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮踡，縮踡則脈絀急，絀急則外引小絡(luò)，故卒然而痛。”強(qiáng)直性脊柱炎患者清晨起床后常會(huì)出現(xiàn)腰骶部及全身其他關(guān)節(jié)晨僵。寒為陰邪，易傷陽(yáng)氣，即所謂“陰盛則寒”“陰盛則陽(yáng)病”，陽(yáng)虛則內(nèi)寒，陽(yáng)虛寒邪內(nèi)侵，筋骨失于溫煦榮養(yǎng)則疼痛僵硬，活動(dòng)受限，晨起為陽(yáng)氣初升尚未隆盛之時(shí)，故晨起僵硬癥狀尤為明顯。

汪師認(rèn)為，寒邪是強(qiáng)直性脊柱炎的主要病理因素，痰濁瘀血閉阻經(jīng)絡(luò)貫穿疾病發(fā)生、發(fā)展的始終。寒主收引，寒邪侵襲人體，深入骨節(jié)，氣血痹阻，不通則痛，使得病者腰脊、肢體關(guān)節(jié)疼痛。病變?nèi)站茫?yáng)虛推動(dòng)無(wú)力，外邪阻滯，影響氣血津液的運(yùn)行，又可變生痰濁瘀血，而見(jiàn)關(guān)節(jié)僵痛日盛，甚至強(qiáng)直變形。另一方面，瘀血久滯不散，附注筋骨、關(guān)節(jié)，流注于經(jīng)絡(luò)，伏于督脈，終致脊柱強(qiáng)直;氣血津液凝滯，痰瘀內(nèi)阻，削伐正氣，則使腎督更虧，外邪乘虛復(fù)入，終致骨本病反復(fù)發(fā)作，纏綿不愈。瘀血痰濁可為誘發(fā)強(qiáng)直性脊柱炎的病因，也是病邪作用人體的病理性產(chǎn)物，正如《景岳全書(shū)·風(fēng)痹》云:“蓋痹者，閉也，以血?dú)鉃樾八]，不得通行而病也。”汪師喜用活血化瘀藥，如當(dāng)歸、赤芍、紅花等，久病痰瘀膠著、經(jīng)絡(luò)閉塞不通，非草木之品所能宣達(dá)者，則必借蟲(chóng)蟻之類搜剔竄透，常隨癥加用全蝎、蜈蚣、蜂房、僵蠶、土鱉蟲(chóng)等品深入隧絡(luò)，攻剔痼結(jié)之痰瘀，以通經(jīng)達(dá)絡(luò)止痛。誠(chéng)如葉天士《臨證指南醫(yī)案》中云:“邪留經(jīng)絡(luò)，須以搜剔動(dòng)藥。”

臨床治療本病時(shí)，汪師常用陽(yáng)和湯加減以溫腎壯督，散寒化痰祛瘀，具體用藥為熟地、鹿角片溫補(bǔ)腎精，與川斷共奏強(qiáng)壯筋骨之效，麻黃、桂枝、細(xì)辛辛溫散寒，既加強(qiáng)溫經(jīng)散寒之功能，又開(kāi)腠理，祛逐表里寒濕，使邪有出路，狗脊祛風(fēng)濕強(qiáng)腰膝，當(dāng)歸、紅花活血補(bǔ)血，土鱉蟲(chóng)、蜈蚣破血逐瘀、散結(jié)消腫，白芥子祛皮里膜外之痰，制川烏散寒止痛。諸藥合用，共奏補(bǔ)腎溫陽(yáng)，散寒化痰祛瘀之功。

3尤善辨位用藥，引經(jīng)達(dá)節(jié)

引經(jīng)藥可以引導(dǎo)藥物直達(dá)病所，切中要害。汪師治療本病，善于根據(jù)疼痛部位，辨經(jīng)用藥，使藥力抵達(dá)病處，起到引經(jīng)報(bào)使通絡(luò)的作用。頸項(xiàng)痛者，常用羌活、炒川芎、葛根;腰背痛者，常用土鱉蟲(chóng)、桑寄生、骨碎補(bǔ)、炒續(xù)斷等;上肢痛者，常用桑枝、羌活、威靈仙;下肢痛者，常用獨(dú)活、懷牛膝、防己;足跟痛者，常用皂角刺、淫羊藿;四肢小關(guān)節(jié)痛者，常用土貝母、貓眼草、蜂房、威靈仙。

4重視調(diào)攝，顧護(hù)后天之本

脾胃為后天之本，氣血生化之源，五臟六腑，四肢百骸皆賴以所養(yǎng)。若脾傷胃敗，不但運(yùn)化乏力，增加內(nèi)濕，而且影響藥物吸收，故汪師臨證十分重視調(diào)理脾胃。強(qiáng)直性脊柱炎患者由于外感寒濕，加以治療時(shí)過(guò)用辛溫香燥、甘味滋補(bǔ)之品，以及西藥伐傷，均可導(dǎo)致脾胃受傷，除見(jiàn)納呆外，尚有胃痛，脘腹?jié)M悶，嘔吐，反酸，大便不調(diào)等，面對(duì)這種情況，汪師每先調(diào)理脾胃，多用四君子湯加砂仁、麥芽、烏梅、陳皮、法夏等健脾和胃，行氣消滯，待脾胃健運(yùn)，方投以治痹之品，此時(shí)就更加有利于藥物的吸收，以直達(dá)病所。除藥物治療外，汪師強(qiáng)調(diào)患者的起居，首先要避免受寒、受潮、精神緊張等誘因，尤其應(yīng)避免風(fēng)寒濕邪的侵襲;飲食宜清淡而富有營(yíng)養(yǎng)，少食冰凍寒涼之物，以免伐傷脾胃;注意

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勞逸結(jié)合，適當(dāng)休息。此外，疾病靜止期，應(yīng)加強(qiáng)功能鍛煉，避免畸形發(fā)生或加重。

5病案舉例

徐某，男，27歲，2009年9月24日首診。主訴“腰背疼痛3年，加重半年”。患者3年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰背疼痛，晨起脊背僵硬，活動(dòng)后緩解，至南京某醫(yī)院查HLA-B27陽(yáng)性，雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)CT示:雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅱ級(jí)改變。診斷為強(qiáng)直性脊柱炎，予以口服柳氮磺胺吡啶及非甾體抗炎藥，效果不顯，未堅(jiān)持用藥。半年前患者腰背疼痛加重，脊背僵硬，活動(dòng)后稍緩解，伴足跟痛，畏寒喜暖，手足不溫，納食尚可，二便調(diào)。舌暗紅，苔白，脈沉細(xì)、尺弱。查體:雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)壓痛，雙側(cè)“4”字試驗(yàn)陽(yáng)性。實(shí)驗(yàn)室檢查:ESR32mm/H，CRP2.26mg/L，ASO、RF均正常。治以溫腎壯督，散寒活血。處方:鹿角片15g，麻黃6g，桂枝10g，狗脊10g，川斷10g，熟地黃10g，當(dāng)歸10g，土鱉蟲(chóng)10g，蜈蚣3條，紅花10g，白芥子6g，制川烏10g，細(xì)辛3g，甘草6g。共服14劑。

二診:10月8日，患者腰背部疼痛明顯減輕，仍有怕冷，舌暗紅，苔白，脈沉細(xì)、尺弱。原方加桑寄生10g，懷牛膝10g。共服14劑。

三診:10月22日，患者上述癥狀均明顯減輕，腰背部疼痛不顯，舌紅，苔白，脈沉細(xì)。原方去制川烏、白芥子、細(xì)辛，蜈蚣改為2條。共服14劑。

四診:11月5日，患者僅勞累時(shí)髖關(guān)節(jié)稍有疼痛，余癥不顯。原方去鹿角片、熟地黃，加杜仲10g，白芍15g，木瓜10g繼服，以資鞏固。

本病為強(qiáng)直性脊柱炎急性發(fā)作，西藥治療效果欠佳而求治于中醫(yī)，辨證屬于腎虛督寒，治宜溫腎壯督，散寒祛瘀。方中君以熟地、鹿角片溫補(bǔ)腎精，與臣藥川斷共奏強(qiáng)壯筋骨之效，麻黃、桂枝、細(xì)辛辛溫散寒，狗脊祛風(fēng)濕強(qiáng)腰膝，當(dāng)歸、紅花活血補(bǔ)血，土鱉蟲(chóng)、蜈蚣、白芥子破血逐瘀、散結(jié)消腫，制川烏散寒止痛。諸藥合用，共奏補(bǔ)腎溫陽(yáng)，散寒化痰祛瘀之效。二診患者諸癥減輕，效不更方，另加入桑寄生以加大補(bǔ)腎壯骨、通督活絡(luò)之力，并加懷牛膝引藥入腎。三診患者畏寒怕冷癥狀消失，故去制川烏、白芥子、細(xì)辛等有毒藥物，蜈蚣減量。四診患者僅勞累時(shí)髖關(guān)節(jié)稍有疼痛，余癥明顯減輕，恐熟地常服滋膩礙胃，去熟地，鹿角片改為杜仲，起補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨之效，加白芍、木瓜健脾除濕。