我國(guó)農(nóng)民工醫(yī)療保障的現(xiàn)狀和困境

一、農(nóng)民工醫(yī)療保障的現(xiàn)狀

從農(nóng)民工群體目前的狀況而言，已脫離了農(nóng)業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，進(jìn)入了城鎮(zhèn)就業(yè)生活領(lǐng)域，失去了傳統(tǒng)土地的保障，面臨著就業(yè)生活中養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)等各方面的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)，客觀上也就有了進(jìn)入城鎮(zhèn)社會(huì)保障網(wǎng)絡(luò)的需要。根據(jù)調(diào)查，33.5%的農(nóng)民工在城市里都有過(guò)失業(yè)的經(jīng)歷，而其中將近30%的外來(lái)農(nóng)民曾經(jīng)遇到過(guò)長(zhǎng)達(dá)半年或半年以上的失業(yè)狀況。同時(shí)，調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，城市農(nóng)民工失業(yè)后，多數(shù)是靠自己過(guò)去的積蓄生活，其次是靠向親友、老鄉(xiāng)借錢生活。在中西部地區(qū)，農(nóng)民工生病以后，高達(dá)59.3%的人看不起病，農(nóng)民因此死于家中的比例高達(dá)60%～80%。即使在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的農(nóng)村，還有30%～40%得了絕癥的農(nóng)民因無(wú)錢醫(yī)治而死在家中。另外40.7%花錢看病的人，他們?nèi)司С鍪?85.46元，而他們所在單位為他們看病的支出卻僅為人均72.3元，不足實(shí)際看病費(fèi)用的1/12。由此可見(jiàn)，在農(nóng)民工失去原有土地保障時(shí)，農(nóng)民工衛(wèi)生醫(yī)療保障體系的缺失，不僅使農(nóng)民工身體素質(zhì)普遍低下，而且導(dǎo)致大量傷殘發(fā)生，農(nóng)民工基本上處在社會(huì)保障網(wǎng)絡(luò)之外。同時(shí)，在中國(guó)當(dāng)前社會(huì)保障制度呈現(xiàn)出城鎮(zhèn)、農(nóng)村二元發(fā)展格局且農(nóng)村社會(huì)保障尚處在試點(diǎn)階段的情況下，農(nóng)民工究竟是應(yīng)該進(jìn)入農(nóng)村社會(huì)保障體系還是應(yīng)該進(jìn)入城鎮(zhèn)社會(huì)保障網(wǎng)絡(luò)，以及兩種社會(huì)保障體系之間如何有效地銜接，在這個(gè)問(wèn)題上還存在著不確定性。

再者，我國(guó)目前執(zhí)行的《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要覆蓋的是國(guó)有企業(yè)和一些機(jī)關(guān)企事業(yè)單位的職工，還包括部分集體企業(yè)的職工，大量農(nóng)民工群體還沒(méi)有被此制度所覆蓋。目前農(nóng)民工群體基本上屬于自費(fèi)醫(yī)療，醫(yī)療保險(xiǎn)是他們可望而不可求的。根據(jù)公平的原則，每個(gè)公民都應(yīng)該享受最基本的國(guó)民權(quán)益和保障，國(guó)家不應(yīng)該從基本政策和制度上根據(jù)出身、來(lái)源地和職業(yè)等區(qū)別地對(duì)待每個(gè)公民，然而這樣的體制碰撞不但有悖于公平的人權(quán)理念，對(duì)我國(guó)進(jìn)一步加快的企業(yè)改革和社會(huì)發(fā)展產(chǎn)生了不利的影響。他們所面臨的風(fēng)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)已與傳統(tǒng)小農(nóng)經(jīng)濟(jì)相適應(yīng)的自然風(fēng)險(xiǎn)不同，社會(huì)保障體系中仍未涵蓋農(nóng)民工成為城市社會(huì)保障對(duì)象，我們目前對(duì)農(nóng)民工的醫(yī)療保障權(quán)的保護(hù)機(jī)制也沒(méi)有實(shí)質(zhì)性的改變，使農(nóng)民工處于權(quán)利保護(hù)的真空。

農(nóng)民工群體的本質(zhì)是貧困，他們抵御自然災(zāi)害和市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)的能力受到很大的限制。相對(duì)于微薄的收入，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)立的起付線顯得較高，為了生存不可能有多余的錢支付保障金。而且醫(yī)院的收費(fèi)太高，大多數(shù)民工難以支付昂貴的醫(yī)療費(fèi)用，很多民工群體中的成員往往仗著年輕、體質(zhì)好硬挺過(guò)來(lái)，有的甚至帶病上工。對(duì)于回到農(nóng)村進(jìn)行治療，又存在著交通不便和路費(fèi)昂貴的困擾。同時(shí)，醫(yī)療衛(wèi)生在城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間分布很不平衡，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源多集中在發(fā)達(dá)地區(qū)，農(nóng)民工因?yàn)闆](méi)有加入城鎮(zhèn)醫(yī)保體系必須要返回農(nóng)村看病就醫(yī)。由于享受不到醫(yī)療保障，農(nóng)民工群體得病后往往一拖再拖，或到條件差的小診所就醫(yī)，造成因病致貧、因病致殘。國(guó)家對(duì)于弱勢(shì)群體的醫(yī)療保障財(cái)政支持薄弱，這也是導(dǎo)致弱勢(shì)群體愈病愈貧，愈貧愈病惡性循環(huán)的癥結(jié)所在。當(dāng)醫(yī)療保障權(quán)利受到侵害時(shí)，因沒(méi)有相關(guān)法律依據(jù)和執(zhí)法部門給予處理和解決，大部分農(nóng)民工只得放棄維權(quán)，形成了投訴無(wú)門的局面。

二、建立農(nóng)民工醫(yī)療保障制度面臨的困境

1. 農(nóng)民工受二元戶籍制度的限制

我國(guó)目前農(nóng)村社會(huì)保障制度長(zhǎng)期滯后，究其原因，主要是我國(guó)城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的長(zhǎng)期存在，在此基礎(chǔ)上也形成了二元社會(huì)保障體系。二元戶籍制度形成的城鄉(xiāng)分割制度在醫(yī)療方面的體現(xiàn)是:二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)導(dǎo)致了城鄉(xiāng)社會(huì)保障的落差。國(guó)家通過(guò)建立項(xiàng)目齊全、水平比較高且個(gè)人不負(fù)擔(dān)任何費(fèi)用的社會(huì)保障制度，使城市職工的低工資得到了適當(dāng)?shù)难a(bǔ)償，城鎮(zhèn)企事業(yè)職工的醫(yī)療問(wèn)題由國(guó)家和企業(yè)共同承擔(dān)，而農(nóng)民工的醫(yī)療保障主要依靠家庭，國(guó)家對(duì)農(nóng)民的社會(huì)保障的承諾卻微乎其微。除民政部門提供的社會(huì)救濟(jì)外，農(nóng)村實(shí)際不存在完整的社會(huì)保障體系。

盡管現(xiàn)階段，有一部分地區(qū)已經(jīng)實(shí)行了新的農(nóng)村合作醫(yī)療制度，但作為農(nóng)民中的一個(gè)特殊群體農(nóng)民工來(lái)說(shuō)，其“看病難，就醫(yī)貴”的問(wèn)題，并沒(méi)有切實(shí)解決。城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)造成了農(nóng)村與城市、農(nóng)民與市民的種種不平等。農(nóng)民工雖然工作在城鎮(zhèn)，但由于戶籍制度的限制，造成了同命不同價(jià)，同工不同酬的極不合理的現(xiàn)象。

2. 農(nóng)民工所從事的職業(yè)危險(xiǎn)大，醫(yī)療保障觀念相對(duì)滯后

目前的農(nóng)民工群體大多為年輕人，他們成長(zhǎng)在以家庭保障為主要形式的農(nóng)村保障體制下，對(duì)城市沒(méi)有較強(qiáng)的歸屬感，不信任城市的醫(yī)療保障政策;有些地方官員不重視當(dāng)?shù)剞r(nóng)民工的醫(yī)療保障，輕易地將醫(yī)療保障費(fèi)挪作他用;有的因農(nóng)民工自身流動(dòng)性強(qiáng)，在異地生病后不能方便快捷地享受到新型農(nóng)村合作醫(yī)療的政策，導(dǎo)致了部分農(nóng)民工不愿參加醫(yī)療保險(xiǎn)。這也是造成農(nóng)民工醫(yī)療保障缺失的重要原因之一。

3. 農(nóng)民工流動(dòng)性強(qiáng)，醫(yī)療保障體制無(wú)法有效統(tǒng)一

根據(jù)勞動(dòng)和社會(huì)保障部2004年出臺(tái)的《關(guān)于推進(jìn)混合所有制企業(yè)和非公有制經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)的意見(jiàn)》，明確要求各地勞動(dòng)保障部門，把與用人單位形成勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)村進(jìn)城務(wù)工人員納入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。根據(jù)農(nóng)村進(jìn)城務(wù)工人員的特點(diǎn)和醫(yī)療需求，各地勞動(dòng)部門要合理確定繳費(fèi)費(fèi)率和保障方式，解決他們?cè)趧?wù)工期間的大病醫(yī)療保障問(wèn)題。但調(diào)查發(fā)現(xiàn)，農(nóng)民工具有很強(qiáng)的流動(dòng)性特征，這種高流動(dòng)性使得農(nóng)民工無(wú)法建立像城鎮(zhèn)職工那樣的穩(wěn)定醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并且社會(huì)保險(xiǎn)有很強(qiáng)的地域性，不能隨農(nóng)民工的就業(yè)轉(zhuǎn)移而轉(zhuǎn)移，對(duì)于那些不打算長(zhǎng)期留在某一城市的農(nóng)民工而言，這種保險(xiǎn)沒(méi)有太大意義。另外，我國(guó)各地區(qū)處理農(nóng)民工醫(yī)療保障問(wèn)題的方法不一樣，全國(guó)沒(méi)有統(tǒng)一的保障平臺(tái)，各城市間也未形成較完善的醫(yī)療保障“轉(zhuǎn)接”系統(tǒng)，這造成很多農(nóng)民工游離在醫(yī)療保障之外。

4. 農(nóng)民工收入水平低，支付醫(yī)療費(fèi)用的能力不足

農(nóng)民工的工資收入水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于勞動(dòng)力市場(chǎng)價(jià)格，而農(nóng)民工的看病支出又遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于他們的工資收入。城市大醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用一直居高不下，平常即使是感冒之類的普通小病到了醫(yī)院也要花費(fèi)百十元，更不必說(shuō)一些大病，如此高額支出對(duì)于收入普遍較低的農(nóng)民工來(lái)說(shuō)根本無(wú)法承受。因此，為了節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，許多人平常生病只能靠挺過(guò)去，如果得了重大的病，農(nóng)民工多年打工的積蓄還不夠支付醫(yī)療費(fèi)，因病致貧和因病返貧現(xiàn)象在農(nóng)民工中還時(shí)有發(fā)生。

5. 農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)制度顯失公平

根據(jù)2004年12月零點(diǎn)調(diào)查和指標(biāo)數(shù)據(jù)網(wǎng)與哈佛有關(guān)機(jī)構(gòu)合作完成的《中國(guó)居民評(píng)價(jià)政府及政府公共服務(wù)研究報(bào)告》顯示，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率與保險(xiǎn)制度覆蓋范圍內(nèi)都普遍存在著衛(wèi)生資源分配中的不公平現(xiàn)象。比如，在城鎮(zhèn)內(nèi)部大量的醫(yī)療補(bǔ)貼給了少數(shù)富人而不是貧民。我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度在規(guī)則設(shè)計(jì)上存在著缺陷，使得利益分配、成本分?jǐn)偂L(fēng)險(xiǎn)負(fù)擔(dān)等方面都欠缺公平性，資源分配極不合理。這使得我國(guó)醫(yī)療保障制度失去了作為財(cái)富再分配的最重要方式與手段的作用，甚至還成了分配不公平的放大器。對(duì)于處于弱勢(shì)群體的農(nóng)民工而言，當(dāng)然無(wú)法以平等主體的身份享受醫(yī)療保障權(quán)益。

6. 農(nóng)民工的醫(yī)療保障缺乏法律保證

長(zhǎng)久以來(lái)，我國(guó)許多的法律法規(guī)都對(duì)農(nóng)民工存在著立法的不公正。如1999年國(guó)務(wù)院頒布的《失業(yè)保險(xiǎn)條理》規(guī)定，失業(yè)主體僅限于城鎮(zhèn)企事業(yè)單位職工，農(nóng)民合同制工人連續(xù)工作滿1年后失去工作的，只由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付一次性生活補(bǔ)助，不能享受城鎮(zhèn)職工的失業(yè)保險(xiǎn)待遇。這種歧視性的立法制度，加劇了城鄉(xiāng)分化，人為地將農(nóng)民工列入城市的底層階級(jí)。立法漏洞使侵犯農(nóng)民工權(quán)利的行為難以被追究。同時(shí)，勞動(dòng)合同立法缺乏程序性規(guī)定和救濟(jì)手段，缺乏對(duì)雇主拖欠工資等違法行為的制裁性規(guī)定，社會(huì)保險(xiǎn)立法沒(méi)有明確農(nóng)民工的權(quán)利。另外，我國(guó)缺乏農(nóng)民工享受社會(huì)福利的實(shí)體法，現(xiàn)有的社會(huì)福利立法基本上停留在民政福利，僅關(guān)注老年人、殘疾人、孤兒和棄嬰。

農(nóng)民工在用人單位參加工作，就與其形成了勞動(dòng)合同中的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，按照國(guó)家法律規(guī)定，這一權(quán)利義務(wù)關(guān)系應(yīng)用勞動(dòng)合同形式固定下來(lái)，雙方共同遵守。依法參加醫(yī)療保險(xiǎn)是勞動(dòng)合同中的重要條款之一，也是用人單位應(yīng)盡的義務(wù)，農(nóng)民工應(yīng)享受的權(quán)利之一。但是，目前用人單位不與雇員簽訂勞動(dòng)合同現(xiàn)象比較普遍，不給農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)的行為更是比比皆是。

7. 城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的設(shè)計(jì)缺乏系統(tǒng)性和針對(duì)性

農(nóng)民工在農(nóng)村和城市醫(yī)療保障雙軌制下，享受不到城鎮(zhèn)居民的各種醫(yī)療保障待遇，我國(guó)新型合作醫(yī)療制度規(guī)定農(nóng)民以家庭為單位參加農(nóng)村合作醫(yī)療，這就存在著很多方面的問(wèn)題。再者，各地政府在制定針對(duì)農(nóng)民工的醫(yī)療保障政策時(shí)，往往以本地區(qū)情況為考慮重點(diǎn)，所制定的政策在籌資標(biāo)準(zhǔn)、付費(fèi)方式等方面存在很大差異，使各地的醫(yī)療保障政策無(wú)法對(duì)接。顯然，這種地區(qū)性的政策無(wú)法滿足農(nóng)民工流動(dòng)的需求。

(作者單位 河南大學(xué)國(guó)際教育學(xué)院)