腰腿痛患者CT檢查的臨床價(jià)值

[摘要] 目的 探討CT 對(duì)腰腿痛的診斷價(jià)值。方法 回顧分析經(jīng)本院診斷治療的600例腰腿痛的CT征象。結(jié)果 椎間盤(pán)膨出567例，椎間盤(pán)突出296例，椎體骨質(zhì)增生585例，小關(guān)節(jié)增生518例，真性脊椎滑脫59例，退變性脊椎滑脫209例，中心性椎管狹窄265例，側(cè)隱窩狹窄289例，椎間孔狹窄367例，椎間盤(pán)退變、真空征陽(yáng)性508例，許莫爾氏結(jié)節(jié)468例，盤(pán)黃間隙狹窄367例，上關(guān)節(jié)突內(nèi)突269例。結(jié)論 CT對(duì)明確引起腰腿痛的原因、預(yù)后和臨床制定治療方案有重要的指導(dǎo)意義。

[關(guān)鍵詞] 腰腿痛; 體層攝影術(shù); X線(xiàn)計(jì)算機(jī)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R734.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2010)13-76-03

腰腿痛是臨床常見(jiàn)的一組綜合征，可由腰椎骨增生、腰椎間盤(pán)膨出和突出、腰椎小關(guān)節(jié)增生、腰椎滑脫、椎管狹窄等多種疾病引起。輕者引起下肢活動(dòng)障礙，重者導(dǎo)致不能行走，給生活、工作、學(xué)習(xí)帶來(lái)諸多不便，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量。CT掃描能明確引起腰腿痛的病因，有利于臨床醫(yī)生制定有效的治療方案，為患者盡早解除痛苦。本文總結(jié)2004年1月～2009年9月經(jīng)本院診治的600例腰腿痛患者的CT表現(xiàn)，并結(jié)合文獻(xiàn)分析，旨在提高對(duì)腰腿痛患者的診斷水平。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組為我院2004年1月～2009年9月間診治的600例患者，其中男418例，女182例。年齡21～79歲，平均57歲。主要癥狀:腰痛388例，下肢放射痛600例，腰痛同時(shí)伴有下肢疼痛、麻木、乏力及感覺(jué)異常206例，間歇性跛行109例。疼痛劇烈如撕裂樣101例，咳嗽、噴嚏，腹部加壓時(shí)使疼痛加重，臥床時(shí)疼痛緩解206例。查體:腰側(cè)彎127例，平腰207例，脊椎后凸?fàn)?05例，脊椎運(yùn)動(dòng)受限(后伸限制更顯著)501例，患椎棘突旁壓痛307例，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性387例，健腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性258例，坐骨神經(jīng)行程有固定壓痛點(diǎn)196例，患肢小腿及踝部有感覺(jué)障礙216例，肌肉萎縮107例。

1.2 方法

采用東軟CT-C 2800全身螺旋CT機(jī)，患者仰臥，掃描層面與椎間隙平行，常規(guī)掃描L3-4、L4-5、L5～S1椎間盤(pán)，層厚5mm，層間距5mm，每個(gè)椎間盤(pán)掃3層，分別取軟組織窗和骨窗。

2 結(jié)果

椎間盤(pán)膨出567例，椎間盤(pán)突出296例，椎體骨質(zhì)增生585例，小關(guān)節(jié)增生518例，真性脊椎滑脫59例，退變性脊椎滑脫209例，中心性椎管狹窄265例，側(cè)隱窩狹窄289例，椎間孔狹窄367例，椎間盤(pán)退變、真空征陽(yáng)性508例，許莫爾氏結(jié)節(jié)468例，盤(pán)黃間隙狹窄367例，上關(guān)節(jié)突內(nèi)突269例。見(jiàn)圖1～9。

3 討論

腰腿痛原因繁雜，有先天性脊柱畸形;有損傷所致的胸腰椎骨折、急性腰扭傷等;有炎癥，如腰椎增生性關(guān)節(jié)炎、椎骨骨髓炎、胸腰椎結(jié)核等;有腫瘤侵犯，如骨骼癌癥轉(zhuǎn)移、椎管內(nèi)外腫瘤等;有衰老加上其他因素引起的病變，如腰椎間盤(pán)膨出、突出、腰椎滑脫、骨質(zhì)疏松、腰椎管狹窄癥等;還有些病因至今未完全查清，如致密性髂骨炎、強(qiáng)直性脊柱炎等。

但引起腰腿痛的原因最多見(jiàn)還是由于腰椎間盤(pán)膨出、突出和腰椎滑脫、腰椎管狹窄癥所致。椎間盤(pán)膨出、突出發(fā)生與外傷和勞損有密切關(guān)系，病人常有搬重物、舉重、彎腰提水、肩負(fù)重物等體力勞動(dòng)過(guò)程扭傷史;因此在負(fù)重傷后突然出現(xiàn)腰痛和一側(cè)坐骨神經(jīng)痛時(shí)，提示本病的診斷。椎間盤(pán)突出患者多年輕力壯，以20～40歲多見(jiàn)，最易突出的椎間盤(pán)為腰4～5、腰5～骶1，主要癥狀是腰痛和坐骨神經(jīng)痛。

腰椎間盤(pán)突出臨床上分為急性腰椎間盤(pán)突出與慢性椎間盤(pán)突出。急性突出多見(jiàn)于中青年，常有腰部扭傷史或其他外傷史，常見(jiàn)腰痛、下肢放射痛、腰背部肌肉保護(hù)性痙攣、患側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性;慢性突出發(fā)病年齡較大，平均45～55歲，病史多長(zhǎng)，起病隱襲，除腰腿痛外，常有患側(cè)肢端肌肉萎縮，最常見(jiàn)的X線(xiàn)表現(xiàn)是:(1)脊椎側(cè)彎，生理前凸消失;(2)椎間隙前窄后寬或絕對(duì)變窄;(3)椎體后緣的唇樣骨質(zhì)增生或后翹;(4)脊椎不穩(wěn)。椎間盤(pán)突出是指限局性間盤(pán)物質(zhì)突超過(guò)了椎體邊緣，突出的部分可以是纖維環(huán)，也可以是沿著撕裂的纖維環(huán)的裂隙向外疝的髓核。本組椎間盤(pán)突出296例，CT表現(xiàn)為:(1)椎間盤(pán)后緣局部軟組織影突出，密度與椎間盤(pán)一致，突出的椎間盤(pán)可有大小、形態(tài)不一的鈣化;(2)硬膜囊外游離髓核，髓核在椎間盤(pán)平面上方或下方;(3)硬膜外脂肪間隙及硬膜囊受壓變窄、移位、消失;(4)側(cè)隱窩內(nèi)神經(jīng)根受壓移位，脊神經(jīng)根受壓水腫，神經(jīng)根受壓移位;(5)椎體后部骨質(zhì)硬化及椎體上下緣見(jiàn)schmorl結(jié)節(jié)。按突出的位置分為中央型突出、旁中央型突出、外側(cè)型突出三型。突出多發(fā)生于腰4～5與腰5～骶1椎間盤(pán)，旁中央型突出較中央型突出多見(jiàn)。CT診斷椎間盤(pán)突出的準(zhǔn)確率大于90%，是診斷椎間盤(pán)突出的首選方法[1]。

腰椎間盤(pán)膨出是椎間盤(pán)向周?chē)鶆蚺虺鲇谧刁w邊緣。本組567例CT表現(xiàn)為:(1)超出椎體邊緣之外對(duì)稱(chēng)的、規(guī)則的環(huán)形軟組織影，膨出的纖維環(huán)可鈣化;(2)椎間盤(pán)真空征即椎間盤(pán)積氣;(3)髓核鈣化schmorl結(jié)節(jié)形成。(4)椎體邊緣唇樣增生硬化，黃韌帶和后縱韌帶肥厚、鈣化，硬膜囊受壓。腰椎間盤(pán)輕度膨出時(shí)椎間盤(pán)后緣正常腎形凹陷消失，圓隆飽滿(mǎn);重度膨出時(shí)，膨出的間盤(pán)邊緣明顯增寬，超出椎體上下邊緣，嚴(yán)重時(shí)造成硬膜囊受壓，馬尾神經(jīng)受壓。據(jù)觀察20歲以上成人至少有一個(gè)腰椎間盤(pán)膨出，但絕大多數(shù)無(wú)癥狀。

脊椎滑脫也引起腰腿痛，脊椎滑脫是指病變的脊椎相對(duì)于其下方相鄰的脊椎出現(xiàn)水平移位，按其有否合并脊椎關(guān)節(jié)突間峽部裂常分為真性滑脫與假性滑脫，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為“假性滑脫”表達(dá)不夠確切，主張用“退變性脊椎前滑脫”來(lái)指椎弓完整的脊椎滑脫。脊椎滑脫按其與下一椎體的相對(duì)位置移位方向分為前滑脫與后滑脫，真性滑脫幾乎全部為前滑脫，腰椎滑脫多見(jiàn)于腰4、腰5，幾乎所有滑脫都伴有受累椎間盤(pán)膨出，但椎間盤(pán)突出罕見(jiàn)。

腰椎椎弓峽部崩裂也是造成腰腿痛的重要原因，也是造成脊椎滑脫的主要原因[2]，約5%成人可患有峽部裂。峽部裂可見(jiàn)于任何年齡，約60%發(fā)生在腰5脊椎，腰4峽部裂約占30%。由于峽部裂引起小關(guān)節(jié)增生，裂骨痂形成以及相關(guān)椎間盤(pán)膨出都可累及椎間孔造成椎間孔狹窄、變形，壓迫神經(jīng)根袖及神經(jīng)根，嚴(yán)重滑脫造成肌肉與韌帶牽拉，相應(yīng)椎管狹窄甚至閉塞，馬尾神經(jīng)或脊髓受壓，臨床出現(xiàn)明顯腰痛、坐骨神經(jīng)痛。雙側(cè)峽部裂CT可見(jiàn)脊椎峽部裂隙狀骨質(zhì)缺損，裂延伸至椎管，邊緣不規(guī)則，鋸齒狀。伴脊椎滑脫時(shí)，椎管前后徑增加，膨出的椎間盤(pán)后緣可看到下一椎體終板的后緣似雙椎管，而非椎間盤(pán)的纖維化、鈣化，本組占59例。單側(cè)峽部裂見(jiàn)裂的對(duì)側(cè)椎弓根代償性增粗，棘突向健側(cè)偏移，不完全性峽部裂愈合期CT見(jiàn)關(guān)節(jié)突間梭形增粗，密度增高(骨痂)。

退變性脊椎滑脫指不伴有峽部裂的脊椎滑脫，由于脊椎后組成部分的異常，如小關(guān)節(jié)退變，關(guān)節(jié)面角度增大近矢狀位，脊椎的穩(wěn)定性下降，椎間盤(pán)病變，腰骶角增大，腰5骶化或全身性疾病如骨質(zhì)疏松、韌帶松弛等都可能成為脊椎滑脫的原因。腰椎退變性滑脫80%為單發(fā)，80%以上為前滑，后滑少見(jiàn)。與腰椎平片相比，CT不但可顯示脊椎滑脫與峽部裂的程度，還可顯示相應(yīng)椎間盤(pán)膨出與硬膜囊狹窄的程度，本組209例，CT表現(xiàn)為:(1)“雙終板征”，“雙椎管征”，椎間盤(pán)退變，膨出;(2)椎管變形，多成“三葉草”形;(3)椎管前后徑縮小，椎間孔變形、變小，側(cè)隱窩變窄;(4)硬膜囊及神經(jīng)根受壓、變形、移位。

椎管狹窄包括先天性發(fā)育性椎管狹窄與后天性獲得性椎管狹窄。先天性發(fā)育性椎管狹窄又稱(chēng)為短椎弓綜合征，椎弓根粗，前后長(zhǎng)度變短小于左右徑，椎管狹窄橫斷面上呈左右長(zhǎng)的橢圓形，馬尾神經(jīng)擁擠狀，椎間盤(pán)只要輕度膨出即可引起神經(jīng)壓迫，臨床出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。后天性獲得性椎管狹窄原因主要包括脊椎的退行性變與椎間盤(pán)的膨出或突出、脊椎滑脫、韌帶松弛等多種原因同時(shí)存在，椎間盤(pán)旁中央型突出、黃韌帶增厚以及嚴(yán)重的椎間盤(pán)膨出都可引起椎管外側(cè)部分的變窄。椎管狹窄病史長(zhǎng)，常于50～60歲出現(xiàn)癥狀，男性多于女性，臨床癥狀與脊髓、神經(jīng)根、血管受壓有關(guān)。病理表現(xiàn)為骨質(zhì)增生、椎間盤(pán)退變、椎間盤(pán)膨出或突出、韌帶肥厚與鈣化。根據(jù)狹窄部位CT分為三型:(1)中心型椎管狹窄，占265例;(2)側(cè)隱窩狹窄，占289例;(3)椎間孔狹窄，占367例。椎管前后徑的測(cè)量應(yīng)在椎間盤(pán)層面，側(cè)隱窩上口是側(cè)隱窩最窄部位，測(cè)量應(yīng)選擇在椎弓上緣層面，椎管前后徑為10~12mm為相對(duì)狹窄，小于10mm為絕對(duì)狹窄;腰椎椎弓根間徑小于或等于16mm也為椎管狹窄。側(cè)隱窩前后徑正常應(yīng)大于3mm，小于2mm肯定為狹窄，2～3mm為可疑狹窄。椎間孔寬度小于2mm為狹窄[3]。椎管狹窄腰椎最為常見(jiàn)，大多數(shù)椎管狹窄的患者都可引起臨床癥狀，CT發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀的人群中椎管狹窄者，約4%～28%[4]。

由于腰神經(jīng)根或神經(jīng)根袖走行于腰椎側(cè)椎管內(nèi)，側(cè)椎管狹窄更具有臨床意義。側(cè)椎管上口(側(cè)隱窩)狹窄常見(jiàn)原因是椎間盤(pán)向外后側(cè)凸出及上關(guān)節(jié)突肥大，側(cè)椎管中部狹窄可為關(guān)節(jié)突中間部(峽部)缺陷造成，這種情況常見(jiàn)于滑椎及脊椎側(cè)彎;側(cè)椎管下口(椎間孔)狹窄則見(jiàn)于椎間盤(pán)外側(cè)型突出或上關(guān)節(jié)突半脫位，側(cè)椎管狹窄可壓迫神經(jīng)根，引起根性疼痛。椎間孔內(nèi)有神經(jīng)走行，關(guān)節(jié)退變?cè)錾甸g盤(pán)退變變薄、鈣化，都可引起相應(yīng)椎間孔的狹窄，壓迫神經(jīng)根袖引起腰腿痛。椎間盤(pán)、黃韌帶病變是后天性獲得性椎管狹窄的主要原因。嚴(yán)重椎管狹窄可造成脊髓和(或)神經(jīng)根的壓迫，引起脊髓變性，甚至灶性軟化。椎管狹窄的部位與程度可間接提示腰神經(jīng)根的壓迫。

盤(pán)黃間隙狹窄:盤(pán)黃間隙是腰椎盤(pán)平面位于椎管外側(cè)間盤(pán)與黃韌帶之間的間隙[5]，正常盤(pán)黃間隙寬度均大于5mm，盤(pán)黃間隙等于或小于5mm則為狹窄，此時(shí)腰神經(jīng)根受壓，引起腰腿痛，本組占367例。

上關(guān)節(jié)突內(nèi)突:正常上關(guān)節(jié)突內(nèi)緣基本與下關(guān)節(jié)突及椎板內(nèi)緣平行，若上關(guān)節(jié)突超過(guò)該平行線(xiàn)即為內(nèi)突，上關(guān)節(jié)突內(nèi)突可壓迫硬膜囊及神經(jīng)，導(dǎo)致腰腿痛，本組占269例。

CT掃描能夠顯示腰椎的橫斷面影像，并有良好的密度分辨率，且不存在X線(xiàn)片的組織結(jié)構(gòu)重疊因素，是腰椎疾病診斷的重要手段。CT掃描有連續(xù)多層面掃描和間斷多層面帶有傾斜角度的掃描之分，可詳細(xì)觀察椎骨及椎管內(nèi)、外軟組織結(jié)構(gòu)，直接顯示脊柱骨質(zhì)、椎管、椎間盤(pán)、硬膜囊、脊髓、神經(jīng)根結(jié)構(gòu)形態(tài)，明確椎間盤(pán)有無(wú)突出，鑒別彌漫性纖維環(huán)膨出和椎間盤(pán)突出，并估計(jì)其嚴(yán)重程度和有無(wú)臨床意義，敏感性、特異性和準(zhǔn)確性高，是較為科學(xué)的方法，尤其對(duì)于骨質(zhì)破壞或超聲查不出的病變，利用CT橫斷面掃描、多平面影像重建及CT脊髓造影等技術(shù)，可充分反映脊柱的復(fù)雜結(jié)構(gòu)、顯示病變的部位和性質(zhì)，對(duì)腰腿痛的病因診斷、鑒別診斷和治療有重要的意義，而且CT掃描是非侵入性檢查，無(wú)并發(fā)癥、無(wú)痛苦、無(wú)后遺癥，診斷不受病程長(zhǎng)短限制，易于發(fā)現(xiàn)早期小病變，患者易于接受。

因此臨床工作中有腰腿疼痛癥狀的患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行CT檢查，或在X線(xiàn)檢查不能確診時(shí)應(yīng)行CT檢查，以明確腰腿疼痛的原因，有利于臨床醫(yī)生制定相應(yīng)的治療方案，采取有效的治療措施。

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(收稿日期:2010-02-23)