“電子病歷大討論”系列之三

把多維度的概念引入電子病歷中，可以創(chuàng)建出更為客觀、科學(xué)、全面、精準(zhǔn)地描述病人狀況、治療路線、處置方法、治療結(jié)果等信息的電子病歷系統(tǒng)。多維度電子病歷將把電子病歷帶入科學(xué)發(fā)展的新階段。

Good Samaritan Hospital是坐落于洛杉磯的美國(guó)最好的50家醫(yī)院之一，在這家醫(yī)院的一間病房中，護(hù)士小姐走進(jìn)病房，為一名患者做護(hù)理翻身，翻身過(guò)程中患者發(fā)出“哎呦”一聲，護(hù)士及時(shí)詢問(wèn)患者的感受和一般情況。做完護(hù)理后，護(hù)士開(kāi)始操作病床旁的電腦，把剛才護(hù)理病人的翻身操作過(guò)程詳細(xì)地錄入到計(jì)算機(jī)中，并把患者的反應(yīng)和與患者的對(duì)話，也包括將病人發(fā)出的“哎呦”一聲記錄到電腦中，這些內(nèi)容已經(jīng)作為這位患者電子病歷的一部分。當(dāng)我們看到這一幕，不禁感慨國(guó)外發(fā)達(dá)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的細(xì)致入微和醫(yī)療信息采集的全面準(zhǔn)確。透過(guò)病人的“哎呦”一聲，也讓我們這些醫(yī)學(xué)信息工作者進(jìn)一步深入思考如何開(kāi)展以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)。

隨著“新醫(yī)改”政策的推進(jìn)和醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)的發(fā)展，目前很多醫(yī)院信息化建設(shè)的重心已從面向財(cái)務(wù)和管理的醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)轉(zhuǎn)向了以電子病歷為核心的面向臨床醫(yī)療的臨床醫(yī)療信息系統(tǒng)上來(lái)。2009年12月31日，作為衛(wèi)生信息化三個(gè)基礎(chǔ)之一的《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》的出臺(tái)，更是把科學(xué)化的電子病歷系統(tǒng)的建立推到了衛(wèi)生信息化建設(shè)的更高層面。筆者在進(jìn)行多年的數(shù)據(jù)庫(kù)技術(shù)研究和了解國(guó)外一些醫(yī)療信息化狀況的基礎(chǔ)上，提出建立多維度電子病歷系統(tǒng)的構(gòu)想。

什么是多維度電子病歷?

維度是指一種視角，而不是一個(gè)固定的數(shù)字; 是一個(gè)判斷、說(shuō)明、評(píng)價(jià)和確定一個(gè)事物的多方位、多角度、多層次的條件和概念。維度已經(jīng)成為人類透視一項(xiàng)事物的科學(xué)方法和手段，我們?cè)趯徱曤娮硬v時(shí)，也應(yīng)引入這樣的方法和概念——多維度電子病歷，借此才能創(chuàng)建出更為客觀、科學(xué)、全面、精準(zhǔn)地描述病人的狀況、治療的路線、處置的方法、治療的結(jié)果等信息的電子病歷系統(tǒng)。

筆者對(duì)“多維度電子病歷系統(tǒng)”的初步描述是: 運(yùn)用多維度理論、方法和技術(shù)為電子病歷系統(tǒng)提供多視角、多方位、多層次的描述、說(shuō)明、評(píng)價(jià)等，以增進(jìn)病歷描述的客觀、科學(xué)、全面和準(zhǔn)確。多維度電子病歷將把電子病歷帶入科學(xué)發(fā)展的新階段。

多年來(lái)，電子病歷(EMR)的功能和技術(shù)都在不斷地前進(jìn)和擴(kuò)展。在功能上，以電子文檔管理模式取代紙張病歷，進(jìn)而提供超越紙張病歷的服務(wù)，來(lái)滿足醫(yī)療、法律和管理的需求; 在技術(shù)上，越來(lái)越成為融合多種技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療數(shù)據(jù)信息交換中心和展示平臺(tái)，結(jié)構(gòu)化超文本語(yǔ)言XML的應(yīng)用使來(lái)自多個(gè)系統(tǒng)的醫(yī)療信息和數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)結(jié)構(gòu)化的有機(jī)整合。但是，這些發(fā)展與功能的實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)不是電子病歷功能與技術(shù)的終結(jié)，多維度電子病歷將把電子病歷帶入一個(gè)全新的發(fā)展階段。

第一，將結(jié)構(gòu)化推向新的層次。電子病歷結(jié)構(gòu)化已經(jīng)是電子病歷發(fā)展的一個(gè)必然方向，并且已經(jīng)經(jīng)過(guò)實(shí)踐的檢驗(yàn)，它為電子病歷的數(shù)據(jù)錄入、分類檢索、科學(xué)分析等提供了數(shù)據(jù)基礎(chǔ)、工具平臺(tái)等。而今天我們提出的多維度電子病歷則是在保持結(jié)構(gòu)化優(yōu)勢(shì)的基礎(chǔ)上，首先實(shí)現(xiàn)電子病歷的多視角化，使包括患者、醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技、管理者、法律等各個(gè)層面的人員都能夠?qū)﹄娮硬v進(jìn)行有效利用，同時(shí)也能夠有效地從多個(gè)角度來(lái)豐富電子病歷的內(nèi)容; 其次在內(nèi)部結(jié)構(gòu)上能夠?qū)崿F(xiàn)結(jié)構(gòu)多維度化、多層面化和立體化。

可以說(shuō)，在結(jié)構(gòu)化優(yōu)勢(shì)的基礎(chǔ)上，多維化進(jìn)一步發(fā)展了結(jié)構(gòu)化的應(yīng)用，是對(duì)原有結(jié)構(gòu)化技術(shù)與方法的揚(yáng)棄，是對(duì)結(jié)構(gòu)化電子病歷功能的發(fā)展。

第二，符合各層面對(duì)電子病歷的科學(xué)認(rèn)識(shí)。電子病歷內(nèi)容的生成來(lái)自不同對(duì)象，同時(shí)也為不同用戶所使用。還以前面病人這一聲“哎呦”為例，它對(duì)于病人來(lái)說(shuō)是反映出了患者的訴求，對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)是一個(gè)癥狀的表現(xiàn)，而癥狀發(fā)生的過(guò)程和起因完全由護(hù)士操作引起，并進(jìn)行了記載。從中反映出病歷內(nèi)容信息的獲得來(lái)自不同方面，同時(shí)它對(duì)于不同用戶所反映的意義和應(yīng)用的角度是不同的，所以只有了解并建立病歷的這種多維度屬性，并相應(yīng)建立多維度病歷，才能獲得更為科學(xué)的電子病歷，并讓電子病歷發(fā)揮更加科學(xué)的效能。筆者簡(jiǎn)單勾畫(huà)出了電子病歷多視角、多維度的模式圖(如圖1)。

第三，支持循證醫(yī)學(xué)。多維度電子病歷能夠?qū)崟r(shí)揭示電子病歷中內(nèi)部各維度間的相互關(guān)系，為臨床的科學(xué)決策和治療路徑合理選擇提供支持。在維度概念中用得最多、最常見(jiàn)的是時(shí)間維度，能夠反映出治療結(jié)果和治療路徑選擇等的效果。在時(shí)間維度之外，還可以根據(jù)自己的需要在多個(gè)維度上擴(kuò)展應(yīng)用，譬如說(shuō): 癥狀維度、患者主訴維度等，甚至可以按照系統(tǒng)、部位、器官，直至組織、細(xì)胞、分子再進(jìn)行細(xì)密劃分維度，只要這樣的維度才能夠有效反映患者的健康狀況、疾病過(guò)程、治療影響等有價(jià)值的臨床信息。通過(guò)這樣各種不同維度的建立，進(jìn)而揭示維度間的相互關(guān)系、關(guān)聯(lián)程度，從而可以通過(guò)各種信息手段(包括多媒體手段)來(lái)展示出每個(gè)生命個(gè)體的健康與醫(yī)療干預(yù)的全息畫(huà)面。筆者以時(shí)間維度為例進(jìn)行圖示闡述(如圖2)。

從圖2中可以看出，在以時(shí)間維度為總軸的情況下，病人主訴癥狀程度維度發(fā)生的變化與治療方案強(qiáng)度維度的相關(guān)性，可以通過(guò)科學(xué)運(yùn)算來(lái)進(jìn)行量化描述。或者說(shuō)數(shù)據(jù)單元維度的細(xì)分，并進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)構(gòu)化，使即時(shí)提供相關(guān)性成為可能。正是這樣的在線處理，使臨床醫(yī)生能夠獲得在線臨床治療決策支持，能夠遵循循證醫(yī)學(xué)的原則，確定科學(xué)合理的臨床治療路徑。

多維度電子病歷的技術(shù)基礎(chǔ)

實(shí)現(xiàn)多維度電子病歷系統(tǒng)的技術(shù)中包含很多層面的技術(shù)，包括: 標(biāo)準(zhǔn)化的技術(shù)、結(jié)構(gòu)化的技術(shù)、輸入和錄入技術(shù)、多媒體技術(shù)等。每項(xiàng)技術(shù)都需要一個(gè)領(lǐng)域的深入研究，本文不是要說(shuō)明所有技術(shù)，而是著重說(shuō)明實(shí)現(xiàn)多維度電子病歷系統(tǒng)的基礎(chǔ)性技術(shù)，那就是數(shù)據(jù)庫(kù)技術(shù)。選擇什么樣的數(shù)據(jù)庫(kù)技術(shù)已經(jīng)是實(shí)現(xiàn)多維度電子病歷系統(tǒng)的關(guān)鍵，這一點(diǎn)也符合“計(jì)算機(jī)應(yīng)用軟件開(kāi)發(fā)底層數(shù)據(jù)庫(kù)結(jié)構(gòu)是開(kāi)發(fā)的基礎(chǔ)”的普遍規(guī)則。

數(shù)據(jù)庫(kù)技術(shù)是隨著計(jì)算機(jī)管理數(shù)據(jù)的規(guī)模越來(lái)越大、應(yīng)用越來(lái)越廣泛，而不斷地發(fā)展和提高的。它先后經(jīng)歷了第一代的網(wǎng)狀、層次數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)，第二代的關(guān)系型數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)，以及第三代的以面向?qū)ο竽Ｐ蜑橹饕卣鞯臄?shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)。第三代數(shù)據(jù)庫(kù)為建立多維度電子病歷系統(tǒng)提供了機(jī)遇和基礎(chǔ)。

第三代數(shù)據(jù)庫(kù)的典型代表產(chǎn)品是數(shù)據(jù)庫(kù)，數(shù)據(jù)庫(kù)目前已在90多個(gè)國(guó)家的醫(yī)療行業(yè)獲得廣泛應(yīng)用。美國(guó)前十大醫(yī)院以及100多所的退伍軍人醫(yī)院采用的都是這種數(shù)據(jù)庫(kù)，還有70%的臨床實(shí)驗(yàn)室也采用此數(shù)據(jù)庫(kù)。英國(guó)絕大多數(shù)醫(yī)療行業(yè)軟件開(kāi)發(fā)商也都使用數(shù)據(jù)庫(kù)技術(shù)進(jìn)行醫(yī)療及臨床系統(tǒng)開(kāi)發(fā)。我國(guó)近年開(kāi)始有幾家醫(yī)院使用從澳大利亞引進(jìn)的基于數(shù)據(jù)庫(kù)的MedTrak產(chǎn)品，也取得非常好的效果。可以說(shuō)，數(shù)據(jù)庫(kù)已經(jīng)成為國(guó)際醫(yī)療行業(yè)應(yīng)用程序的標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)產(chǎn)品。

目前在國(guó)內(nèi)，尚沒(méi)有基于數(shù)據(jù)庫(kù)開(kāi)發(fā)的完整的醫(yī)療及臨床信息系統(tǒng)，部分獨(dú)立的功能模塊雖有開(kāi)發(fā)，但都沒(méi)有取得全面的應(yīng)用效果。這可以說(shuō)是對(duì)醫(yī)療信息化工作者提出了挑戰(zhàn)，尤其在醫(yī)改新政不斷推進(jìn)的今天，適時(shí)迎頭趕上發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生信息化水平，使信息化切實(shí)成為推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)水平提高的有力工具，向發(fā)達(dá)國(guó)家借鑒先進(jìn)的理念和方法也就顯得尤為重要和突出。同時(shí)也要看到，這也是歷史賦予信息化工作者的機(jī)遇: 一是數(shù)據(jù)庫(kù)技術(shù)發(fā)展的新階段，具有開(kāi)創(chuàng)國(guó)家數(shù)據(jù)庫(kù)技術(shù)發(fā)展新階段的機(jī)遇，擺脫數(shù)據(jù)庫(kù)產(chǎn)品完全依賴引進(jìn)和進(jìn)口局面，可以在新的技術(shù)層面直接進(jìn)入，進(jìn)而擺脫一直以來(lái)在傳統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)方面的落后局面; 二是為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)向新階段跨進(jìn)也提供了機(jī)遇，新技術(shù)采用與推廣會(huì)帶來(lái)思想和理念的全面更新，數(shù)據(jù)庫(kù)技術(shù)盡管只是一種數(shù)據(jù)存儲(chǔ)和管理的技術(shù)，但它所帶來(lái)的理念將發(fā)揮更為深遠(yuǎn)的影響。挑戰(zhàn)在于對(duì)新事物的接受，在于對(duì)新理念的建立，機(jī)遇在于科學(xué)的選擇，讓發(fā)展能夠跟上時(shí)代的步伐。

每周衛(wèi)事

黑龍江: 部分醫(yī)院改為社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)

日前，由黑龍江省衛(wèi)生廳、省編辦、省發(fā)改委、省財(cái)政廳、省人力資源和社會(huì)保障廳5部門(mén)聯(lián)合制定并下發(fā)了《黑龍江省2010年公立醫(yī)院改革試點(diǎn)實(shí)施意見(jiàn)》。繼七臺(tái)河市被確立為公立醫(yī)院改革國(guó)家聯(lián)系試點(diǎn)城市后，又確定雙鴨山市、黑河市、哈爾濱市道里區(qū)和黑龍江省醫(yī)院為全省公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市、城區(qū)和單位。

《實(shí)施意見(jiàn)》中有如下關(guān)鍵信息: (1)城市一級(jí)和部分二級(jí)醫(yī)院應(yīng)根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃改造為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu); 要建立起公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制，實(shí)行分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診，引導(dǎo)一般診療下沉到基層; (2)探索建立醫(yī)患糾紛第三方調(diào)解機(jī)制; (3)逐步取消公立醫(yī)院以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制。

無(wú)錫: 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心告別“賣(mài)藥為生”

4月底，全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生綜合改革經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)在無(wú)錫召開(kāi)。無(wú)錫主城區(qū)23家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)現(xiàn)真正“去醫(yī)院化”的模式，引來(lái)全國(guó)同行的高度評(píng)價(jià)，認(rèn)為無(wú)錫在社區(qū)衛(wèi)生改革方面初步建起了科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制和績(jī)效考核機(jī)制，調(diào)動(dòng)了醫(yī)護(hù)人員的積極性，讓百姓得到了實(shí)惠。

以往，無(wú)錫市大部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均為醫(yī)院分支機(jī)構(gòu)，主要靠“賣(mài)藥”維持生存。2006年，無(wú)錫市、區(qū)兩級(jí)政府投資4600多萬(wàn)元，徹底將23家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心從“母”醫(yī)院剝離，成為獨(dú)立法人機(jī)構(gòu)。2008年，無(wú)錫市政府又投資8000萬(wàn)元，為23家中心配備了24大類硬件設(shè)備，百姓在大醫(yī)院的檢查項(xiàng)目在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全能完成。目前，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全部直接隸屬市衛(wèi)生局管理，實(shí)行收支兩條線，醫(yī)護(hù)人員的收入與中心的收入無(wú)關(guān)。

產(chǎn)業(yè)追蹤

霍尼韋爾推出第六代二維影像掃描器

5月5日，霍尼韋爾發(fā)布了第六代手持二維影像掃描器Xenon系列。Xenon首次結(jié)合了Adaptus影像技術(shù)和Omniplanar SwiftDecoder解碼軟件這兩種成熟技術(shù)，為拓展景深、縮短讀取時(shí)間和提高掃描性能建立了業(yè)內(nèi)領(lǐng)先的平臺(tái)，對(duì)幾乎所有類型的條形碼都擁有更快的讀取和處理速度。

Xenon系列的另一主要不同是采用了專為優(yōu)化條形碼識(shí)別而定制的傳感器，由于這款傳感器是專為霍尼韋爾定制的，有效避免了供應(yīng)鏈中常見(jiàn)的因使用通用傳感器而造成材料緊缺的難題。

用友醫(yī)療助力區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)建設(shè)

4月底，用友醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)有限公司在京舉辦了“服務(wù)新醫(yī)改 幸福億萬(wàn)人——基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)建設(shè)方案”專題研討會(huì)。會(huì)議聚焦基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)的熱點(diǎn)與發(fā)展趨勢(shì)，詳細(xì)闡釋并深入研討區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)的整體規(guī)劃、數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范、電子健康檔案的構(gòu)建模式及實(shí)現(xiàn)方法等議題。(譚)

聲音

關(guān)于數(shù)據(jù)庫(kù)的不同觀點(diǎn)

在美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)療行業(yè)已經(jīng)成為廣泛應(yīng)用的、主流的數(shù)據(jù)庫(kù)。它采用了新一代高性能數(shù)據(jù)庫(kù)技術(shù)，被譽(yù)為創(chuàng)新的“后關(guān)系型”數(shù)據(jù)庫(kù)(PostrelationaI Database)。它以ANSI和ISO標(biāo)準(zhǔn)M 語(yǔ)言的獨(dú)特多維數(shù)據(jù)模型為基石，提供了三種整合的、能并發(fā)訪問(wèn)同一數(shù)據(jù)的數(shù)據(jù)庫(kù)技術(shù): 成熟的對(duì)象訪問(wèn)方式，高性能的SQL訪問(wèn)方式以及豐富的多維訪問(wèn)。并且融人了先進(jìn)的Web應(yīng)用開(kāi)發(fā)技術(shù)，在處理海量數(shù)據(jù)、數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)復(fù)雜、對(duì)速度、安全性要求較高的行業(yè)業(yè)務(wù)時(shí)性能卓越。它的突出特點(diǎn)如下: 1.特有的多維數(shù)據(jù)模型; 2.高性能的多維數(shù)據(jù)引擎; 3.高效的應(yīng)用開(kāi)發(fā)服務(wù); 4.聯(lián)機(jī)事務(wù)處理與聯(lián)機(jī)分析處理同步進(jìn)行。

關(guān)于數(shù)據(jù)庫(kù)在醫(yī)療行業(yè)的應(yīng)用，南京軍區(qū)福州總醫(yī)院計(jì)算機(jī)室主任陳金雄認(rèn)為:

“南京軍區(qū)福州總醫(yī)院早在2003年就開(kāi)始使用數(shù)據(jù)庫(kù)，現(xiàn)在還在用，主要是用在數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)和輔助決策系統(tǒng)。但由于使用習(xí)慣和技術(shù)儲(chǔ)備等原因，也由于其他數(shù)據(jù)庫(kù)(如Oracle)本身也在不斷發(fā)展，所以國(guó)內(nèi)醫(yī)院很少使用，福州總醫(yī)院也準(zhǔn)備切換到Oracle。正是由于這些原因，數(shù)據(jù)庫(kù)雖已進(jìn)入中國(guó)很多年，但并未獲得大范圍推廣。”

“為了滿足電子病歷可讀性的要求，我主張用標(biāo)準(zhǔn)和通用的語(yǔ)言來(lái)描述電子病歷，不能因某個(gè)廠家的變遷而影響電子病歷的使用。”

征稿啟事#8226;活動(dòng)預(yù)告

關(guān)于電子病歷這一話題，如您有任何想法、觀點(diǎn)或建議，歡迎投稿參與討論。投稿請(qǐng)發(fā)送至“新衛(wèi)生”欄目組:tan_xiao@ccw.com.cn，zhu_xiaobing@ccw.com.cn。也歡迎您登錄“新衛(wèi)生”網(wǎng)站(www.chinanewhealth.cn)參與電子病歷大討論。

來(lái)稿請(qǐng)注明作者聯(lián)系方式(單位、通信地址、電話等)。稿件一經(jīng)采用，即按本報(bào)專家稿標(biāo)準(zhǔn)支付稿酬。優(yōu)秀稿件將被匯編入計(jì)算機(jī)世界報(bào)《新衛(wèi)生》專刊，優(yōu)秀作者將有機(jī)會(huì)獲得參加本年度《計(jì)算機(jī)世界》報(bào)主辦的衛(wèi)生信息化研討交流活動(dòng)。

《計(jì)算機(jī)世界》報(bào)將于5月23日舉行“新衛(wèi)生論壇”系列活動(dòng)之一，主題為“電子病歷與醫(yī)院信息化建設(shè)新趨勢(shì)”。重點(diǎn)探討如下議題:

●電子病歷系統(tǒng)形成的業(yè)務(wù)流程、歸檔、存儲(chǔ)和應(yīng)用;

●電子病歷無(wú)紙化保存的必備條件;

●電子病歷對(duì)IT技術(shù)的挑戰(zhàn)，信息安全、存儲(chǔ)管理、無(wú)線應(yīng)用等。

衛(wèi)生廳/局、醫(yī)院等用戶單位可憑邀請(qǐng)函免費(fèi)參加。詳情咨詢010-68130909-1031，tan_xiao@ccw.com.cn; 招商垂詢010-68130909-6632，chen_yufei@ccw.com.cn。