論我國醫(yī)療糾紛案件中過錯要件的舉證責任分配規(guī)則

摘要:我國醫(yī)療糾紛案件的舉證責任分配規(guī)則經(jīng)歷了“一波三折”的變化，由最初的患者承擔醫(yī)療機構(gòu)存在“醫(yī)療過錯”的證明責任到《證據(jù)規(guī)定》的舉證責任倒置再到《侵權(quán)責任法》的回歸，變化背后的原因令人深思。通過考察國外相關(guān)舉證責任規(guī)則的設(shè)置，綜合分析了我國的醫(yī)療衛(wèi)生制度現(xiàn)狀，認為我國仍應當實行舉證責任倒置的分配規(guī)則，由醫(yī)療機構(gòu)就自身不存在“醫(yī)療過錯”承擔證明責任。

關(guān)鍵詞:

醫(yī)療糾紛;醫(yī)療過錯;舉證責任分配

中圖分類號:D9

文獻標識碼:A

文章編號:1672-3198(2010)16-0301-01

1 醫(yī)療過錯舉證責任分配——我國的演變

1.1 《民事證據(jù)規(guī)定》之前

我國的醫(yī)療損害賠償糾紛在最新的《侵權(quán)責任法》頒布以前，由1986年《民法通則》調(diào)整，屬于一般侵權(quán)行為范疇。在發(fā)生該類訴訟時，適用《民法通則》第一百零六條第二款 ，同時按照1982《民事訴訟法》之規(guī)定，“當事人對自己提出的主張，有責任提供證據(jù)加以證明”，《民法通則》時期提起醫(yī)療損害賠償訴訟的患者，須對醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員存在醫(yī)療過錯負擔證明責任。

1.2 《民事證據(jù)規(guī)定》的分配規(guī)則

上述狀況在2002年被改變。當年最高人民法院發(fā)布了《民事證據(jù)若干規(guī)定》，規(guī)定第四條第八項明確:因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任——將“醫(yī)療過錯”和“醫(yī)療行為和損害結(jié)果之間的因果關(guān)系”兩大要件的舉證責任均分配給醫(yī)療機構(gòu)，實行舉證責任的雙重倒置，產(chǎn)生了相當于“過錯推定”的法律效果 。該規(guī)定是在當時環(huán)境下綜合考慮舉證難易程度、醫(yī)學專業(yè)的復雜性和專業(yè)性之后作出的一個向患者傾斜、意在保護弱者的司法解釋。

1.3 《侵權(quán)責任法》的回歸

去年新通過的《侵權(quán)責任法》專章規(guī)定了“醫(yī)療損害責任”，其第五十四條明確，“患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任。”醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員承擔的是過錯責任，在特定情形下則推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯:(1)違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定;(2)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料;(3)偽造、篡改或者銷毀病歷資料 。

這也意味著《侵權(quán)責任法》的規(guī)定改變了《民事訴訟證據(jù)規(guī)定》中由醫(yī)療機構(gòu)承擔“醫(yī)療過錯”之證明責任的舉證責任分配規(guī)則。也即，在《侵權(quán)責任法》生效后，患者若要提起醫(yī)療損害賠償訴訟，必須就醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員存在“醫(yī)療過錯”承擔舉證責任;即便是在該法第五十八條 “過錯推定”情形下，也要由患者就推定的“前提事實”進行證明，否則仍然視為舉證不能，醫(yī)療機構(gòu)不承擔侵權(quán)責任。

2 醫(yī)療過錯舉證責任分配——比較法的視角

2.1 比較法之德國法

德國醫(yī)療損害糾紛適用過錯責任原則，由原告就醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員存在醫(yī)療過錯負擔舉證責任 。但這一原則在實踐中并不被嚴格遵循，司法機構(gòu)往往通過表見證明的方式減輕原告的舉證責任:即當出現(xiàn)特定事實時，由法官依據(jù)經(jīng)驗法則推論有特定事實之發(fā)生，認定醫(yī)療機構(gòu)的過錯，以平衡醫(yī)患之間的訴訟利益關(guān)系和醫(yī)療信息不對稱的實際情況。

2.2 比較法之法國法

法國法原則上也由受害人舉證證明醫(yī)療機構(gòu)或者醫(yī)護人員存在過錯。但該一般性原則根據(jù)醫(yī)療過錯的種類不同而有所修正:比如，醫(yī)療科學上的過錯由受害人舉證證明，但是醫(yī)療倫理過錯則實行過錯推定原則，由醫(yī)療機構(gòu)負擔證明自己無過錯的舉證責任 。

2.3 比較法之美國法

美國同樣由原告對被告之過失負擔舉證責任。但實踐中考慮醫(yī)療糾紛的復雜性以及舉證的難易，司法機構(gòu)通常適用“事實說明自己”法則，改由被告證明自己并不存在過錯，否則就要承擔賠償責任 。這一做法與過錯推定頗為相似。

3 我國應當如何分配醫(yī)療過錯舉證責任——結(jié)合實踐的考察

在綜合分析了我國的醫(yī)療過錯鑒定機制以及相關(guān)證據(jù)制度等因素后，筆者認為，在我國現(xiàn)行的醫(yī)療過錯認定兩大途徑存在嚴重缺陷、患者權(quán)利過分弱小以及證據(jù)制度不完善的情況下，我國應當對“醫(yī)療過錯”實行舉證責任的倒置，理由有以下幾方面:

3.1 我國醫(yī)療過錯認定制度存在的缺陷

3.1.1 醫(yī)療事故鑒定制度不合理偏向醫(yī)療機構(gòu)

醫(yī)療事故鑒定是患者確認醫(yī)療機構(gòu)存在過錯的重要途徑，而我國醫(yī)療事故鑒定制度本身存在的缺陷往往難以實現(xiàn)患者的這一目的:

按照國務(wù)院2002年《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，醫(yī)療事故鑒定在我國是由醫(yī)學會組織專家鑒定組進行 ，醫(yī)學會雖為“醫(yī)學科技工作者自愿組成并依法登記的學術(shù)性、公益性、非營利性法人社團” ，但其組織機構(gòu)仍然掛靠在衛(wèi)生行政部門，兩者在領(lǐng)導組成上也存在很大程度的重合——以中華醫(yī)學會和北京醫(yī)學會為例，中華醫(yī)學會的現(xiàn)任會長即為衛(wèi)生部部長陳竺 ，而北京醫(yī)學會的正副會長相應的也分別由北京市衛(wèi)生局的正副局長擔任 ，醫(yī)學會并未實現(xiàn)真正意義上的獨立，行政色彩仍然較為濃厚，因此由醫(yī)學會來承擔醫(yī)療事故鑒定并沒有徹底改變“老子給兒子鑒定”的尷尬局面，鑒定結(jié)果的可信度不高。

另一方面，被選擇組成鑒定專家組的專家們在鑒定時也往往會出現(xiàn)“沉默共謀”現(xiàn)象。因為參與醫(yī)學鑒定的專家難免與被鑒定的機構(gòu)或個人存在業(yè)務(wù)上的往來，在同一個行業(yè)中，“抬頭不見低頭見”，情面的關(guān)系使得鑒定時會“手下留情”;同時專家們考慮到醫(yī)療行業(yè)是高風險行業(yè)，難保自己以后不出現(xiàn)同樣的問題，如果在鑒定中過于苛刻，以后不免遭到來自同行的打擊報復，上述顧慮使得醫(yī)療專家在鑒定時對鑒定標準的把握往往過于寬松。

3.1.2 司法鑒定——病歷檔案保管制度的限制

排除了醫(yī)療事故鑒定認定醫(yī)療機構(gòu)過錯的方式，患者一方要提起醫(yī)療損害賠償訴訟另一可行的辦法就是司法鑒定。司法鑒定是指在訴訟活動中鑒定人運用科學技術(shù)或者專門知識對訴訟涉及的專門性問題進行鑒別和判斷并提供鑒定意見的活動。 根據(jù)《民事訴訟證據(jù)規(guī)定》第二十五條第二款“對需要鑒定的事項負有舉證責任的當事人，在人民法院指定的期限內(nèi)無正當理由不提出鑒定申請或者不預交鑒定費用或者拒不提供相關(guān)材料，致使對案件爭議的事實無法通過鑒定結(jié)論予以認定的，應當對該事實承擔舉證不能的法律后果”，因此，若由患者來承擔“醫(yī)療過錯”要件的證明責任，患者首先面臨的就是如何獲取司法鑒定所需醫(yī)療資料的問題。

再者，我國司法制度對于當事人取證的支持力度也非常不夠。前文所述情形在發(fā)達國家是較少遇到的:在患者不能獲取必須的證據(jù)材料提供給鑒定機構(gòu)時，各個發(fā)達國家的民事訴訟制度都會為當事人取證提供相應的司法支持。比如我們所熟知的美國民事訴訟中的Discovery程序 。臺灣的《民事訴訟法》第288條也規(guī)定，法院不能依當事人聲明之證據(jù)而得心證，為發(fā)現(xiàn)真實認為必要時，得依職權(quán)調(diào)查證據(jù) ;而且在“確定事、物之現(xiàn)狀有法律上利益并有必要者，亦得申請為鑒定、勘驗或保全書證。”所謂“確定事、物之現(xiàn)狀有法律上利益并有必要者”，包括醫(yī)療糾紛中的病歷資料，為

避免篡改即有申請保全之必要，不論是起訴前或是起訴后 。

3.2 我國舉證責任減輕規(guī)定的缺乏難以實現(xiàn)實質(zhì)正義

如前所述，德國、法國等國家在解決醫(yī)療糾紛時，都有一定的證據(jù)原則來減輕或者事實上倒置患者的舉證責任:比如美國法上的事實說明自己原則，在滿足其適用的三個要件“該事件在無過失時，通常不會發(fā)生;無其他可能原因?qū)е略娴膿p失發(fā)生;所發(fā)生的過失須在被告對原告的義務(wù)范圍之內(nèi)”時 ，就可產(chǎn)生推斷醫(yī)方醫(yī)療過錯的證據(jù)效果，達到減輕患者舉證責任的目的。而無論是我國的《民法通則》還是《侵權(quán)責任法》，對于醫(yī)療損害責任的舉證責任規(guī)定都較為籠統(tǒng)，一律由患者就醫(yī)療機構(gòu)存在過錯舉證證明，不分醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因和種類，也不考慮醫(yī)療糾紛本身的復雜性和專業(yè)性，導致患者的舉證責任過分沉重。而我國的《民事證據(jù)規(guī)定》也同樣缺乏類似的舉證責任減輕規(guī)定，法官只能僵化遵守已有的法律規(guī)定而無法發(fā)揮或者說不愿發(fā)揮司法能動性，一旦立法確定由患者承擔醫(yī)療過錯的舉證責任，恐怕勝訴對于患者而言將很難實現(xiàn)。

4 結(jié)論

綜上，在我國現(xiàn)有的醫(yī)療過錯認定機制難以實現(xiàn)醫(yī)療過錯的公正認定、司法制度對于患者在醫(yī)療糾紛中的舉證困難“視而不見”的情況下，仍然要求患者承擔醫(yī)療機構(gòu)存在醫(yī)療過錯的舉證責任未免強人所難。而以“保護醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)發(fā)展”為口號提出要由患者證明醫(yī)療過錯則完全是行業(yè)利益作怪的結(jié)果，因為我國現(xiàn)階段有超過60%的醫(yī)鬧事件起因是患者及家屬認為醫(yī)護人員在診療過程中存在不負責行為、服務(wù)態(tài)度太差等現(xiàn)象導致的 ，而非醫(yī)方所宣傳的技術(shù)原因。如果實行“醫(yī)療過錯”的舉證責任倒置能夠起到促進醫(yī)院改進醫(yī)療行為的作用，使醫(yī)療單位更慎重、更細心地對待病人，何嘗不是一個現(xiàn)時情境下較為理想的選擇?