法制健全研究

摘要:信陽模式是在經濟條件相對落后的中部地區實行，受到各方面的社會因素制約，不能像臺灣地區那樣短時間建立完善的全民健康醫療保險，只能作為整個大陸地區跨區域實現醫療保障的試點，我們在發展這一制度時也要實事求是，結合實際情況，適時調整具體政策。

關鍵詞:信陽模式;法制;統籌立法;區域協調;醫療體系

中圖分類號:D9

文獻標識碼:A

文章編號:1672-3198(2010)21-0293-02

0 前言

農民工是當今中國經濟發展的帶動力之一，這一群體的社會保障關乎國家安定和社會穩定。近幾年農民工的醫療保障問題日益凸顯其重要性，中央和各級政府也一直致力于解決農民群體的醫療保障制度建設。2009年《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》的出臺又對農民醫療保障做出了新的發展。各地政府也對如何實現農民工異地醫療保障進行了實踐性探索，比較典型的有彰武模式，普洱模式，信陽模式等。中央的政策只是對地方政策的指導，具體地方實踐工作還要聯系當地實際，各地特色政策是否惠民，還有待考究。而上述各種模式到底是否能夠真正實現惠民，解決外出務工農民的就醫保障，也值得去實際探究。一個政策能否實現其價值，要從源頭考究，帶著種種疑問，筆者于2010年1月至2月在信陽進行實地考察，對市政府新農合負責人，鄉鎮基層政府，農村地區農民進行調研，得出了一些考察心得。

1 信陽模式淺談

信陽模式是信陽市政府為了解決本地農民工外出就醫困難，由政府出面和外地所選擇的符合條件的醫院簽訂協議，由在外定點醫院按照相關比例先行支付信陽農民就醫醫療費用，再由該醫院向信陽政府相關部門請求支付所墊付的費用，以達到利于農民工在外就醫的異地醫療保障制度。信陽模式統籌了地方政府、醫院、農民工三方的利益，由政府行為和醫院簽訂協議，有一定程度的督促性，它的實施一定程度上解決了部分在外農民工的就醫困難。但是，不能否定，信陽模式也存在著諸多問題。其中問題比較嚴重的有:由于信陽外出農民工人數眾多，地域分散，加之信陽模式發展不是很成熟，資金短缺和地方利益的均衡限制，信陽市在外建定點醫院數量有限，地域局限;報銷手續繁雜，報銷最低起付線高;信陽機制中人力資源缺乏。上述問題嚴重阻礙著信陽模式的發展，亟待解決。但是筆者認為，信陽模式最大最需要解決的問題是法制層面的不健全。

首先，在立法層面，缺乏對于異地農民工醫療保障的強制性法律規范的立法。對于農村醫療保障，新型農村醫療合作社機制，國家只是制定總體的方針和政策，沒有具體的社會保障法律，尤其是對于異地農民工醫療保障更是缺乏法律的強制規定。目前信陽市關于異地農民工醫療保障的法律依據和遵守原則主要是信陽市遵循河南省關于新農合的指導方針而制定的《信陽市新型農村合作醫療農民工定點醫療機構管理暫行辦法》。由于法律依據的單一和缺失，農民工在外就醫醫療報銷過程中出現許多不合理行為，但法律卻沒有相應的禁止條例，所以使得信陽模式在具體實施中缺乏約束力。其中信陽市對于在新農合實行中違法違規行為主要遵循《河南省新型農村合作醫療服務違規行為處理規定》，其中頗具實效的是“六條禁令”，所謂“六條禁令”是指:嚴禁截留、擠占、挪用、貪污合作醫療基金;嚴禁弄虛作假，采取出具假證明、假處方、假病歷、假票據等不正當手段騙取或變相騙取合作醫療基金;嚴禁不按病情需要收治住院病人，有意放寬住院標準或延長住院時間;嚴禁違反新農合基本診療服務項目和報銷基本藥物目錄有關規定;嚴禁擅自更改補償標準、拖延兌付時間或向參加新型農村合作醫療的農民索取收受好處;嚴禁編造、虛報、瞞報新型農村合作醫療統計數據及相關信息。雖然“六條禁令”可以在一定程度上制止和懲治新農合實行中的違法違規行為，但是單純靠一部省級或者市級的法律規范來限制跨區域，尤其是跨省實行的制度，其強制力和實施效果肯定會大減折扣。據信陽市衛生局新農合辦公室主任鄧興菊介紹，城鎮職工醫療報銷有強制性法律規定，法律制度相對完善，在實施中也操作有效便捷，能有效實現城鎮醫療保險制度。而新農合，尤其是異地醫療保障沒有具體有效地法規規范，實行難度大，對于違規行為，特別是醫院違規沒有良好的救濟措施，信陽市政府只能依靠和新型農村合作醫療農民工定點醫院簽訂協議書，在協議書中規定相關的權利義務來約束異地醫療報銷。但是由于協議書本身的弱強制力，以及在協議書中只規定了相關的權利義務，對于違規行為沒有具體的懲罰措施，使得信陽模式的糾錯和規范實行能力很小。沒有具體強制有效的法律約束，在異地報銷中就會存在很多違法違規行為，救濟措施的缺失，使得農民工的合法權益不能有效實現，嚴重制約著信陽模式的健康發展。

其次，在法律和政策具體實施中，信陽模式也凸顯出諸多不足的現實狀況。首先就是宣傳力度不足。筆者在信陽市實地調研中發現，定點醫院制度在市級和縣級配套措施已經人員了解程度工作都很好，到了鄉一級的工作中就慢慢出現政策不了解的情況，農民工對于在外定點醫院更是幾乎都不了解，少數了解這一政策的人卻又不知道具體措施如何。宣傳的缺失使得農民工和相關的基層工作人員不知道政策，信陽模式在實際中就會出現沒有惠及力的狀況。第二點是數據統計工作的缺失。由于沒有具體法律的規定約束，信陽市對于在外農民工的具體情況沒有數據統計，使得在實施具體政策時沒有方向感，對于農民工的具體情況，如外出地點、年收入、就醫費用等也沒有了解到，所以信陽模式的具體針對性和實際運用性有些欠缺。值得指出的是信陽市對于新農合和定點醫院就醫的數據統計非常詳細，很有現實意義。對于農民工本身的數據統計受到經濟和社會各方面的制約，需要逐步建立數據庫，只有完善的數據統計才能讓信陽模式在實際中不斷發展。

第三，就是對于違反具體政策和相關法律的制裁相對無力。對于本地區醫院人員、農民或者行政人員違反相關規定的行為，信陽市衛生局有專門的新農合實施規范約束，目前相對具體的規范是《信陽市新型農村合作醫療定點醫療機構違規行為處理細則》(試行)。但是對于跨區域的違規行為只能由信陽市政府和醫院簽訂的合同為依據追究責任。筆者從《河南省信陽市新型農村合作醫療農民工定點醫院協議書》中發現，規定的信陽市衛生局和定點醫院的權利義務雖然明確，但是缺少問責條款，對于違規行為的實際處罰沒有硬性約束。由于問責機制的不完善，使得信陽模式在實際應用中時常發生違規行為，比如冒用新農合資金，醫院不遵守合同約定等等。沒有嚴格的處罰機制，就會制約這一制度的健康合理發展。

2 解決機制

法律的不健全是制約信陽模式發展和推廣的根源因素，只有健全的法制，才能具體實現相關政策，切實讓這一制度為民謀利。為此，筆者參考我國臺灣地區相對成熟的社會醫療保障制度，對信陽模式法制的完善提供一些自己的薄論。

首先，要做到統籌區域立法，對跨區域的醫療合作進行統一實際約束。中國著名的經濟學家張五常在其著作《中國的經濟制度》中提到，中國的經濟和社會競爭，微觀反映是縣域之間的競爭。筆者很認同此種觀點，進一步講，各個經濟和社會問題在跨區域內的不協調其實是各個地方之間的利益角逐，有時甚至是地方保護主義。信陽模式對于農民工在外定點醫院就醫報銷，實際要統籌信陽市政府和定點醫院，甚至是和定點醫院所在地政府之間的利益，可想其難度大小。我國臺灣地區和大陸社會經濟和文化現實有著相似性，臺灣地區在建立全民醫保過程中也受到縣域經濟競爭的制約，各個市縣由于經濟政治的差異，對統籌政策抵觸情況嚴重。臺灣當局為了統籌全民社會保險，與1994年公布了“全民健康保險法”，1995年1月1日又成立了“健康保險局”，由“健康保險局”確認符合規定條件的醫療機構為居民提供醫療保險服務。頒布統一的立法和統籌醫療機構，有效的實現了地區間醫療保障的統籌，為居民更加方便快捷的實現社會保障權利提供了基礎。在接下來幾年，臺灣當局又頒布“臺灣醫療法”等統籌醫療保險法律，切實保障了全民健康醫療保險的實現，最終使臺灣地區醫療保障體系趨于成熟完美。借鑒臺灣地區的經驗，我們可以對地區間的統籌醫療保障進行統一立法，由中央立法或者省級政府間簽訂跨區域規章制度，實現醫療保障的跨區域建立。為了切實落實相關政策，還應當從政府衛生局或者勞動與社會保障局中獨立出一個專門負責異地流動農民工醫療保障的部門，防止各個政府部門爭權或者推脫責任。

其次，應當建立健全各項相關配套制度。法律和相關政策的宣傳是首先要做好的工作。一項政策能否惠及全民，首先要做到使人知，只有人們知道政策的實行和具體內容，才會支持和參加這一政策。臺灣地區曾經進行醫療改革時，遇到社會一部分人的重重阻撓，由于吳國楨、趙聚鈺、連戰、葉金川等人的大力宣傳和努力，使得臺灣當局高層支持醫療改革，慢慢使政策宣傳深入人心，最終做到了完善的醫療保障體系。另一個重要的方面就是人員的培訓和配置。由于信陽模式中，專門的人力資源緊張，部分人員專業技術知識不全面，使得信陽模式在施行中遇到種種客觀阻礙，實施機制中沒有健康的現實發展，相關工作延后，效率低下等情況凸顯。臺灣地區在醫療改革中以“健康保健局”為中心，積極促進教育機構有系統地培育專業人員，主管機關設立專責機構，加強職前培訓和在職培訓，依照實際情況錄用相關工作人員。由此，可以得到借鑒，政府部門應當加大醫療投入，在教育機構中培養相關人才，做好職前培訓和在職專業知識訓練，使信陽模式有專業人員具體實施，真正實現農民工外出就醫保障，也有利于信陽模式的健康長遠發展。此外，還應當做好數據統計工作，尤其是農民工外出地點、人數、年收入、醫療支出等關乎農民工生計和信陽模式有利發展的數據。此種數據統計應當從基層做起，以村為單位做好數據統計，再逐級上報，由縣和市做好最后的統計工作。只有實際的數據統計，才能實事求是，具體地研究相關社會問題，做出正確有用的決策。

第三，應當建立健全農民工異地醫療保障中的問責機制。上文中提到由于沒有實際的強制性法律規定，使得信陽模式實施中會遇到諸多的違規行為，迫切需要嚴格問責機制。臺灣地區在問責機制這一方面主要是通過統一的“立法”約束，交由專門的行政部門監督，或者付諸于司法行為解決。目前臺灣地區已經頒布了“全民健康保險法”、“臺灣醫療法”等一系列相關“法律”，并配套相關的實施條列來保證全民健康保險政策的健康實行。信陽模式的具體實施由于特殊的社會條件不能立刻由統一的立法和統籌行政部門規范，只能在原有措施的基礎上加以改良，既將相關跨區域法律的強制約束與政府和定點醫院之間的合同彈性約束相結合，逐步實現統籌區域的統一立法，切實解決違法違規行為，保障農民工的合法權益。

3 結語

值得指出的是，信陽模式是在經濟條件相對落后的中部地區實行，受到各方面的社會因素制約，不能像臺灣地區那樣短時間建立完善的全民健康醫療保險，只能作為整個大陸地區跨區域實現醫療保障的試點，我們在發展這一制度時也要實事求是，結合實際情況，適時調整具體政策。信陽模式的具體考慮適合中國大陸國情，在各方面不健全的條件下，首先由政府和醫院合作，建立定點醫療機構實行跨區域就醫報銷，能切實保障外出農民工的社會醫療權利。相信經過不斷的發展優化，信陽模式會在全國范圍內推廣實行，最終實現由定點醫院向全國醫療機構聯網的全面醫療保障體系轉變，真正實現惠及全民的社會醫療保險制度。

參考文獻

[1]河南省新型農村合作醫療服務違規行為處理規定[R].2005-04-21.

[2]張五常.中國的經濟制度[M].北京:中信出版社，2009，10(1):145.

[3]黎宗劍，王治超，朱銘來.臺灣地區全民健康保險制度研究與借鑒[M].北京:中國金融出版社，2007，8(1):20.