統籌推進各項醫療保障制度的有機銜接

醫療保障制度改革是當前我國經濟社會發展中的一個重大問題。統籌推進城鎮職工基本醫療保險(簡稱“職工醫保”)、城鎮居民基本醫療保險(簡稱“居民醫保”)、新型農村合作醫療(簡稱“新農合”)、城鄉醫療救助制度的有機銜接(簡稱“四項制度銜接”)，逐步整合各項經辦管理資源，推進城鄉一體化管理，是落實科學發展觀，推進以改善民生為重點的社會建設的具體體現，對我國深化醫藥衛生體制改革至關重要。

一、“四項制度銜接”的必然性

——是推進以改善民生為重點的社會建設的需要。“人人享有基本醫療衛生服務”是黨的十七大確定的全面建設小康社會奮斗目標新的要求之一。推行“四項制度銜接”，是政府組織向城鄉居民提供公共衛生服務均等化的大事，是政府把維護人民健康權益放在第一位的表現。

——是解決城鄉居民醫療保障問題的需要。當前，城鄉居民醫療保障程度不高、保障水平有差距，關系不能轉移，看病不方便，看病貴、看病難問題仍然突出。推行“四項制度銜接”，是完善我國城鄉醫療保障體系的客觀要求，是一項有利于解決農村缺醫少藥狀況、提高城鄉居民健康水平的民心工程。

——是構建和諧社會的需要。改革開放以來，我國經濟社會發展取得了公認的成就，但同時也存在不協調發展的問題。其中，至今尚未建立全面、系統、公平、有效的醫療保障體系是經濟社會發展的不協調因素之一。實施“四項制度銜接”，運用法律、政策、經濟、制度和行政等手段，統籌各種社會資源，綜合解決社會不同利益群體需要解決的問題，建立合理的利益協調機制和社會和諧的運行機制，有效地疏導存在的矛盾，使社會系統中的各個部門、不同人群、各種要素處在一種相互協調的狀態之中，從而形成和諧相處的社會。

二、“四項制度銜接”的可能性

——時機基本成熟。黨的十七大報告對建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度進行了全面部署，為發展醫療保障事業指明了方向。《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》要求“做好職工醫保、居民醫保、新農合和城鄉醫療救助制度之間的銜接”。目前，居民醫保和新農合已基本實現全覆蓋，并統一了公共財政城鄉居民補助均等化。這為“四項制度銜接”提供了堅實的政策支持和營造了良好的環境氛圍。

——經濟條件基本具備。1979-2008年國內生產總值年均增長9.8%，人均國內生產總值年均增長8.6%;2009年國內生產總值比上年增長8.7%。國家財政收入從1978年的1132億元增加到2008年的61317億元。城鎮居民人均可支配收入由1978年的343元提高到2009年的17175元;農民人均純收入由134元提高到5153元。同時，中央決定投資4萬億元擴大內需，3年內各級財政投入8500億元用于醫改，其中很大部分投入醫保事業，為“四項制度銜接”奠定了經濟基礎。

——已有成功的嘗試和可供借鑒的經驗。一些省市在“四項制度銜接”上做了有益的探索實踐。廣東省整合城鄉醫療保險制度;江蘇省、杭州市注重統籌城鄉發展，建立城鄉一體的居民醫療保險制度;成都市實行“五個”統一建立城鄉醫療保險制度。以上經驗，為制度銜接提供了寶貴借鑒。

——擁有一支善于管理的隊伍。我國實施城鎮基本醫療保險制度十幾年來，基礎管理扎實，積累了豐富的管理經驗，建立了完整的省(區)、市、縣三級行政、經辦管理體制。并擁有一支講政治、懂業務、會管理、善服務、能吃苦、有勁頭的管理隊伍，為制度銜接奠定了管理基礎。

三、“四項制度銜接”的重點

(一)推進居民醫保和新農合制度銜接。整合“四項制度”，重點先行整合居民醫保和新農合，建立城鄉居民基本醫療保險制度。一要統一制度構架。按一種制度、兩個參保平臺的不同籌資標準構建制度框架，實現新農合向醫療保險轉軌，使制度覆蓋到所有地區、所有人群，享受同等財政補助，同等繳費義務，同等待遇標準。二要統一統籌層次。新農合要盡快實行市級統籌，與居民醫保的統籌層次一致，實現制度間的關系可轉換、可接續、可轉移。三要統一城鄉籌資標準。根據城鄉差別、居民收入差異情況，建立不同參保平臺的繳費標準，初期暫分居民醫保和新農合兩個繳費檔次，由居民、農民選擇參保。隨著經濟發展和制度、政策的完善，要逐步建立起適合城鄉居民不同需求的多個繳費檔次和與之相對應的多個待遇標準，形成多層次醫療保障體系。四要統一城鄉保障范圍。統一制定不同等級定點醫療機構的用藥范圍、診療項目和服務設施標準，原則上社區衛生機構以提供基本藥物、基本診療項目為主，報銷比例明顯高于二級以上定點醫療機構，引導病人到費用低的社區衛生機構就診。五要統一城鄉醫療待遇水平。堅持繳費水平與待遇水平相掛鉤的原則，不同參保平臺確定不同待遇標準，統一不同等級定點醫療機構統籌基金起付線和基金報銷比例。逐步降低起付線、提高基金報銷比例。有條件的地方，可取消社區衛生服務機構及未成年人的統籌基金起付線。探索建立城鄉居民門診醫療統籌，擴大受益面。

(二)加快城鄉基本醫療保險制度銜接。一是促進職工醫保市級統籌，統籌制定城市區域內的統一政策、標準和管理，方便就醫購藥、解決異地就醫結算難問題。實現參保人同市生活，同市便利，共享醫療資源。二是統一繳費基數，針對縣(市)發展不平衡實際，可設不同繳費率，供不同經濟狀況用人單位選擇。三是均衡城鄉醫療待遇水平，縮小城鄉待遇差別，減少社會矛盾。對用人單位繳費率達不到6%的地方要提高繳費率，確保有錢辦事;控制統籌基金結余數量，使統籌基金報銷比例提高到80%以上。同時，要控制個人負擔水平，探索建立醫療費用二次補償辦法，對個人負擔數額實行年度封頂。四是調整個人賬戶使用方式，建立門診醫療費統籌辦法，充分發揮基金共濟作用。五是統籌解決困難人群醫療保障問題，對困難企業退休人員及具有國有工齡、現已無單位、未參加職工醫保的退休人員，采取政府幫助、基金結余調劑、企業盡力、個人盡責等多渠道籌措參保資金的辦法，保證他們病有所醫。

(三)統籌各項醫療保障制度的銜接。一是取消政策歧視，打通各項制度通道，在參保年度內，允許不同身份人群根據自己的經濟能力選擇適宜的一個險種參保。流動人員身份改變的，其醫療保險關系跨制度可互通、可轉換，跨地區可轉移、可接續。二是對非公有制經濟組織從業人員、靈活就業人員、與用人單位簽訂勞動合同的農民工等，通過強制措施，促使其選擇參加職工醫保或城鄉居民醫保。要明確退休人員享受醫療保險待遇的條件，規定累計繳費年限和最低實際繳費年限。三是允許有經濟能力的居民、農民參加職工醫保，對達到規定繳費年限且達到60歲的，可給予享受相應待遇。四是探索建立職工醫保統籌基金最高支付限額與大額醫療費用補助相銜接的辦法，把最高支付限額從6倍提高到6倍以上或不封頂。五是做好職工醫保、城鄉居民醫保與城鄉醫療救助制度的銜接，不論是職工醫保，還是城鄉居民，通過申請、評審、公示，年度個人負擔影響基本生活的，可獲得城鄉醫療救助補助，防止因病致貧、因病返貧。

(四)做好各項制度經辦管理資源的銜接。一是整合管理資源，把分散在人社、衛生、民政三個部門的“四項制度”職能統一歸口到人社部門管理。通過整合管理資源，形成城鄉一體化管理，節約管理成本，實現“四項制度”一個窗口辦事、一站式服務，提高管理、服務效率，解決管理體制不順、缺乏統一規劃、城鄉差別的問題。二是明確省(區)、市、縣、鄉鎮(街道)、村(社區)城鄉醫療保險職能、責任，明確經辦機構級別。三是建立市、縣(市)、鄉鎮(街道)、村(社區)四級服務平臺，統一經辦執行標準、業務流程，形成層級分明的管理格局。四是加快“金保工程”建設，統一信息標準，使各種醫保數據實現無障礙交換、共享，實現醫保“一卡通”。五是健全城鄉醫保績效考核制度，統一制訂醫保經辦機構、定點醫療機構醫療服務考核標準，定期開展服務質量考核，考核結果與經費補貼、醫療費結算掛鉤，對先進單位、先進個人進行表彰。

(作者系廣西壯族自治區人力資源和社會保障廳醫療保險處副調研員)