廣西市縣兩級醫療保險經辦管理服務能力情況調查

為了解我區市縣兩級醫療保險經辦機構經辦管理與服務能力建設情況，做到“心中有數”，近期我們以填報調查表的形式對全區市縣兩級統籌地區醫療保險經辦機構進行了調查和相關分析，現將情況介紹如下:

一、基本情況

(一)機構級別。我區目前共有市縣級醫療保險統籌地區103個，其中地市級的14個，縣級的89個。除北海市本級和鹿寨縣為五險合一經辦的機構外，其余的統籌地區均分設醫療保險經辦機構。地市級醫保經辦機構級別為副處級的有5個，占35.71%，正科級的7個，占50%，未定級的2個，占14.29%;縣級醫保經辦機構級別為副科級的有11個，占12.22%，股級的10個，占11.11%，未定級的68個，占76.67%。

(二)人員數量。全區市縣兩級醫療保險經辦機構共有工作人員1678人，承擔著城鎮職工基本醫療保險、工傷保險、生育保險、城鎮居民基本醫療保險等險種的經辦管理服務工作，據統計，截至2010年3月，我區各市參保人數合計為:城鎮職工基本醫療保險353.90萬人，工傷保險181.32萬人、生育保險170.80萬人、城鎮居民基本醫療保險458.95萬人。據此計算，我區市縣級醫保經辦機構平均每個工作人員對應的參保人員數為6943人。

市級經辦機構人員有550人，占32.78%，縣級經辦機構人員1128人，占67.22%;編制內的1202人，占71.63%，編制外聘用人員476人，占28.37%;市級經辦機構中編制內人員為338人，占61.45%，聘用人員為212人，占38.55%，編制內人員所占比例最高的是貴港市，達92%，最低的是河池市，達38.46%;縣級經辦機構中編制內人員為864人，占76.60%，聘用人員為264人，占23.40%。

市級經辦機構人員平均為39.29人，最多的為柳州市，有111人，最少的為來賓市，有14人，人數在100人以上的還有南寧市，20人以下的有賀州市、欽州市、防城港市。縣級經辦機構中人數平均為12.67人，最多的是鹿寨縣，有32人，最少的是5人，為隆安縣、貴港市港南區和河池市東蘭縣，占所有統籌地區數的3.37%;在6-10人的有39個，占43.89%;在11-20人的有39個，占43.82%;在20人以上的有8個，占8.99%。

從地區分布看，各市所轄縣級經辦機構的人員均數對比，高于全區縣級經辦機構人員均數12.67人的地區有北海、玉林、柳州、貴港、欽州、賀州等市，少于全區平均數的有梧州、來賓、南寧、百色、防城港、桂林、河池、崇左等市。

二、構成分析

(一)從表1可以看出，在人員構成中，行政人員占11.87%，每個經辦機構平均1.9人，其中市級機構中行政人員平均為5.21人，構成比為13.27%，縣級平均為1.40人，構成比為11.08%;醫學、計算機、財會等專業技術人員有1055人，占62.05%，其中占比例最大的是醫學與財會人員，分別有20.74%和20.14%;其他的有633人，占37.95%。在縣級經辦機構中，沒有1名醫學人員的統籌地區有2個，只有1名的15個;沒有1名計算機人員的有24個，只有1名的有43個;沒有1名財會人員的有2個，只有1名的有7個。市級經辦機構中，沒有出現專業技術人員缺失的情況，只有1名醫學人員的地區有1個，只有1名計算機人員的地區有4個，財會人員則均在2個以上。

(二)醫學人員數量及構成比分析:醫務人員共346人，占總數的20.74%;其中市級有103人，平均7.36人，人員構成比為18.73%，醫務人員人數最多的是南寧市，有21人，最少的是欽州市，只有1人;醫務人員占比例最大的是崇左市本級，為34.21%，最小的是欽州市本級，為5.56%。縣級有243人，平均2.73人，構成比為21.54%，最多的是桂平市，有8人;醫務人員比例最大的是崇左市寧明縣，為71.43%，最小的是桂林市平樂縣和防城港市東興市，沒有1名醫務人員。

(三)醫學人員構成分析:在醫學人員中，高級職稱(副主任醫師以上)的共有7人，占2.02%，其中市級經辦機構5人，分布在2個經辦機構，縣級經辦機構2人，分布在2個經辦機構;中級職稱(主治醫師)有82人，占23.92%，其中市級經辦機構28人，分布在12個經辦機構，縣級經辦機構54人，分布在37個經辦機構，沒有1名中級職稱以上醫務人員的縣級經辦機構有50個。

(四)財務人員分析。財務人員共336人，其中市級經辦機構有89人，平均6.36人，最多的是柳州市，有19人，最少的有1人，為崇左市。縣級經辦機構共有財務人員247人，平均2.78人，最多的是柳州市柳江縣有8人，最少是桂林市永福縣和陽朔縣，沒有1名財務人員;少于兩人的經辦機構有9個。

(五)計算機信息人員分析。計算機人員共155人，其中市級經辦機構有55人，平均3.93人，最多的是崇左市，有10人，最少的有1人，為欽州市、防城港市、百色市、來賓市。縣級經辦機構共有信息技術人員100人，平均1.12人，最多的有7人，是玉林市陸川縣，最少是來賓市合山市、梧州市蒼梧縣等24個縣級經辦機構，沒有1名計算機專業人員。

三、存在問題

(一)機構性質級別不明。從上述分析中可以看出，我區醫療保險機構建設工作嚴重滯后。醫保制度啟動已將近10年，但是仍有三分之一左右的醫療保險經辦機構未明確機構性質和行政級別，已經定了級的層次也偏低。這導致醫保經辦機構進行醫療管理，面對行政級別遠高于自身的醫療機構或參保單位時，管理效果不佳。尤其是新醫改方案提出醫保經辦機構與定點醫院要建立起談判機制，目前我區醫保經辦機構與定點醫療機構的行政能級相差如此之大，根本不能與定點醫療機構對等談判。再有在參保人員中也缺乏權威，直接影響到管理與經辦服務工作。

(二)人員緊缺，不能滿足日益發展的醫療保險事業需要。從分析中看到，各統籌地區經辦機構人員緊缺、配置不均成為醫療保險事業發展的瓶頸。醫療保險經辦機構承擔著城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、工傷保險、生育保險、離休干部醫療保障等多個險種的業務經辦管理工作，與醫保啟動初期相比，參保人員數量和業務量已有了數倍甚至十倍以上的增長，但很多機構的人員數量并未隨之相應增加，1人兼職幾個崗位的現象在縣級經辦機構中非常普遍。根據國家人社部社保中心組織有關專家進行的研究顯示，社會保險經辦機構工作人員與參保人員的合理比例:市一級應為1 ∶ 5000，縣一級為1 ∶ 3700。而我區市縣兩級經辦機構目前的比例達到了1 ∶ 6943，與之相距甚遠，人員缺口很大。這造成了醫療保險經辦機構工作人員長期超負荷工作，疲于應付繁雜的日常事務，無從考慮提高管理水平和服務質量。

(三)專業技術人員配置不足成基金安全隱患。專業技術人員比例不高是我區各經辦機構普遍存在的問題，在縣級醫療保險經辦機構中情況更為突出。根據內控制度、業務規范流程的要求，每個縣級醫療保險經辦機構至少要配置醫務人員3名，財務人員2名，統計人員1名，信息技術人員1名，才能滿足基本的需要。但從調查情況看，許多縣級醫療保險經辦機構的專業技術人員嚴重缺乏，能達到這一要求的機構不足三分之一。相當多的經辦機構甚至沒有1名醫務人員、信息技術人員或財務人員。在業務經辦和待遇支付時缺少必要的制約和監督，基金安全存在很大的隱患。

(四)醫療專業技術人員缺乏且不穩定嚴重影響業務開展。眾所周知，醫改是世界性難題，而醫療管理更是難上加難，醫保審核人員不具備一定的醫療專業知識和臨床經驗，就不能對復雜的醫療過程進行有效的監督，就不能保證參保人員的合理待遇和基金的合理應用。從調查情況看，我區各醫保經辦機構存在的醫務人員配置不足、醫務人員層次不高等問題相當嚴重，縣級經辦機構的醫務人員平均數不足3人，而具備中級以上職稱的僅占四分之一，具備高級職稱的更是鳳毛麟角。待遇遠不如醫院，職稱問題不能解決，“參公”后行政職別低，原有職稱得不到相應待遇，這些都導致現有的醫療專業技術隊伍思想不夠穩定，部分人員已回流到衛生部門或新農合辦公室。

四、工作建議

(一)加快我區醫療保險經辦機構能力建設。經辦機構能力的提高是保證醫療保險事業可持續發展的基礎，隨著醫療保險政策覆蓋面的擴大，全民醫保很快就要實現，醫療保險經辦機構承擔的責任與壓力越來越大。因此應加快提高醫療保險經辦機構能力的步伐，從機構級別、人員編制、經費、待遇等各方面予以基本保障，發揮經辦機構的積極性，確保醫療保險事業健康持續發展。

(二)合理確定醫療保險經辦機構人員編制與行政級別。由于地區情況差異，各統籌地區獨自去爭取人員編制非常困難，建議在自治區這一層面與編辦協調，按照各險種最低人員配置基礎上，根據承擔的業務量配置人員編制。特別是要重視專業技術人員的配置，要為醫務人員、財務人員、信息技術人員的配置創造條件。這也是歷次調研中，基層醫療保險經辦機構反應較強烈的意見。另外，建議盡快明確各經辦機構級別，建議市級經辦機構原則上定為副處級，縣級經辦機構定為副科級。

(三)多種形式培養培訓人才。針對基層醫療保險經辦機構專業技術人員缺乏，專業水平不高的現象，應加快培養醫務、財務、信息技術人員的步伐。一是通過與區內外大學聯合辦學，為我區社會保障系統工作人員提供在職繼續學歷教育的機會，利用各高校的師資、教學力量培養人才。二是定期開設業務技能短訓班，組織各基層經辦機構專業技術人員進行培訓，提高業務水平和專業技能。

(四)提高專業技術人員待遇，穩定專業技術人員隊伍。醫保經辦機構“參公”管理后，由于只能按行政級別享受相應的待遇，目前縣級醫療保險經辦機構中許多享有中高級職稱的專業技術人員仍然只能享受科員待遇，與醫療機構的同資歷人員相比有不小的差距。建議適當提高專業技術人員待遇，穩定目前的專業技術人員隊伍。一是協調相關部門，解決醫保經辦機構專業技術人員職稱晉升渠道;二是適當放寬條件，引進符合醫保經辦管理服務工作需要的人才;三是適當增加醫保經辦機構的非領導職務職數，解決部分中高級職稱技術人員的職級問題。

(五)加快市級統籌、“金保”工程進程。醫療保險統籌層次的提高將實現管理、業務流程的統一和規范，在一定程度上減輕基層醫療保險經辦機構的管理壓力。信息管理系統是提高工作效率，保證業務經辦準確，保證數據質量的重要工具和手段。在我區的醫療保險經辦機構中，仍有相當大一部分沒有使用信息管理系統，采用手工辦理業務的方式，特別是城鎮居民醫療保險，除個別地區外，絕大多數仍沒有信息管理系統。導致的后果一是存在很大的基金管理安全隱患，二是工作效率低下，參保群眾怨言很大，三是經辦機構工作人員承擔著很大的工作負擔和壓力。因此，提高信息化管理水平將是解決目前人員緊缺的另外一個捷徑。

(作者簡介:吳華章，廣西壯族自治區社會保險事業局副調研員;羅保林，廣西壯族自治區社會保險事業局副局長。 )