市場化導向下社會政策公平性的缺失與回歸

　　［摘要］當前我國正面臨從傳統到現代的深刻轉型，社會政策公正問題日益凸顯。作為社會政策的重要組成，我國公共醫療衛生政策出現了較大變化并影響到醫療衛生體制改革的深化，在實際運作過程中，醫療改革并沒有達到預期效果，其中更為突出的問題是在這一過程中公共醫療衛生政策的社會公平性的缺失，解決問題的關鍵還是在于以社會公平性為出發點來制定和實施政策。
　　［關鍵詞］市場化導向；社會政策；公共衛生醫療政策；公平性
　　［中圖分類號］Ｄ６３２.1 ［文獻標識碼］ Ａ ［文章編號］ １００９ — ２２３４（２０１1）０３ — ００24 — ０2
　　
　　一、引言
　　醫療改革作為改善民生的重要內容，一直是社會公眾關注的重點話題。從醫療改革的起步到現在，改革已經進行了十七年，但是從公眾對醫療服務水平和收費狀況普遍持不滿意態度來看，醫療改革的效果并不理想，并未達到提高公共醫療服務效率、使公眾普遍受益的目標。當前我國醫療服務領域雖然取得了一定改革成效，“看病難、看病貴”、“因病致貧、因病返貧”的現象有一定程度緩解，但在新形勢下如何克服市場化導向的醫療改革弊端，如何正確處理好政府投入與市場機制的關系，進而構建適應需求、科學合理的醫療服務體系，是值得人們深思的問題。實際上，除了經濟原因阻礙了影響公眾獲取醫療服務外，有待大力改善的民眾“看病貴”“看病難”問題的焦點不在醫院，也不是藥品生產企業，而在于我國的公共醫療衛生政策，或者說是我國的醫療衛生政策在市場化導向下的公平性的缺失導致的。
　　二、市場化導向下社會政策的公平性缺失——醫療改革不成功的癥結
　　社會政策是解決社會問題的方針。因為現代的社會問題愈來愈多，有的且愈來愈嚴重，社會政策在現代社會中之日漸重要。如無社會政策，則社會問題將得不到解決，個人與團體的安全和福利，也得不到的保障，所以現代國家無不注重社會政策的制定和實施。關于社會政策的界定各種說法不一，德國政策學者蒂特馬斯認為，“政策”一詞可以用來表示一系列指揮行動實現既定目標的原則，因而含有變革的意思。政策的概念只有在我們(社會群體或組織)相信自己有能力促成某些變化的時候，它才有意義。所以政策一詞有著行動取向和問題取向的意思，社會政策是一種以社會問題為取向，以問題解決為手段，目的在于改善公民福利，引導社會變遷的積極的制度設置。①社會政策研究專家T·H·馬歇爾認為，社會政策是指政府所采取的一系列透過提供服務或資金直接影響公民福利的行動，其核心成分包括社會保險、公共援助、衛生福利服務和住房政策。
　　無論社會政策的具體含義是什么，可以明確的一點是社會政策的核心目標是要促進社會平等、社會公平，消除社會不穩定因素和確保社會秩序。②更為重要的是，社會政策的基本功能就是及時回應社會問題，有效滿足變遷中的人類需要，改善生活狀況，提高生活質量，實現人的全面發展與社會現代化的社會性目標。③解決社會問題與滿足社會公眾需要的過程既是社會政策的運作機制，又是社會政策發揮作用的基本方式。
　　然而在市場化的名義下，社會政策的公平性卻受到了很大挑戰。公共醫療衛生政策作為一項重要的社會政策，它具有獨立的價值目標，也有特殊的政策過程。我國的公共醫療衛生體制的改革，最重要的目標就是要規范醫院收費和降低醫療價格，并使公眾的醫療衛生服務數量和質量能得到有效提升，進而使廣大的社會公眾能從公共醫療衛生政策中普遍受益。但是改革并沒有達到預期效果，國務院發展研究中心在《對中國醫療衛生體制改革的評價與建議》的研究報告中認為，目前中國的醫療衛生體制改革基本上是不成功的，當前的改革思路和作法存在嚴重問題，醫療服務的公平性下降和衛生投入的宏觀效率低下。而世界衛生組織公布的報告也在醫療衛生服務的公平性方面將中國列為倒數第四位。
　　醫療改革前后，我國的公共醫療衛生政策發生了明顯的變化。改革前的醫療衛生服務是大眾能夠負擔得起的，也很公平，從根本上說這是因為它建立在公平的社會規范之上。自從中國在二十世紀八十年代開始以市場導向的經濟改革后，效率的價值超過了公平，后者作為社會規范的支持力量逐漸喪失。①政府通過鼓勵創收來實現醫療服務機構的自負盈虧，以提高醫療服務機構的運行效率，實際上這促成了繼續享受資源分配等壟斷好處的醫療服務機構成為追求自身利潤最大化的經濟主體，“壟斷醫療機構為追求利潤，通過壟斷定價把大量患者利益轉移到自己手中，使自己拿到遠遠高于競爭價格的利潤，其結果是提高了整個社會的健康成本”②，嚴重損害了社會公共利益。現行的公共醫療衛生政策已經背離了公共醫療衛生的公共服務性質，公共醫療機構的逐利動機和選擇行為也越發使公共醫療衛生政策的社會公平性缺失。以往由政府承擔主要的公共醫療衛生服務費用的機制已經不存在，廣大民眾必須承擔龐大醫藥費，加上醫療費用增長速度一直高于收入增長的速度的現實，造成龐大的弱勢群體無力承擔這一巨大的費用。而作為政府社會政策的重要組成部分，公共醫療衛生政策關系到人的生老病死，具有普遍的政策訴求，而且對于弱勢群體來說顯得更重要，因此，公共醫療衛生政策的制定和實施理應具備保障全社會公眾的基本醫療服務的功能，唯如此才能維持好和實現好公眾基本社會需要，也才能體現社會政策基本的社會公正性。
　　事實證明，在公共醫療衛生體制的改革過程中，單純的市場化導向是行不通的，而且在配套改革沒有推行的情況下，實施市場化導向的公共醫療衛生政策既不能提高公共醫療衛生服務體系的效率，又導致這一社會政策公平性的缺失的嚴重后果。如何在市場經濟的時代背景下，制定實施合理有效的公共醫療衛生政策確保基本的社會公平性，是中國公共醫療衛生政策所面臨的最大挑戰。
　　三、社會政策的公平性的實現——醫療改革持續發展的關鍵
　　市場經濟背景下，為適應市場需要進行醫療體制的改革是必然的，但是如何實現社會政策的核心目標，尤其是及時回應社會問題，真正促進社會平等、社會公平，是我國醫療改革持續發展的關鍵。如果醫療政策的制定和實施不能實現這一核心目標，也就失去了其最基本的價值基點。
　　第一，公共醫療衛生政策的目標要確立以人為本，重在公平。公共醫療衛生政策的制定與實施最主要的就是要確保每一名社會成員在既定的醫療服務體系內能夠獲取基本的醫療保障，通過政策來再分配社會資源，實現社會成員對社會利益的共享。與經濟上的不平等相一致，不同社會群體所享受到的福利存在差別，如果公共醫療衛生政策確立的只是一個講求效率，而忽視社會公平的醫療制度體系，那么已經進行的醫療改革是不能持續發展的，而且對政府來說只是短期的財政負擔的解除，在長遠來看是更大的社會矛盾的積累，最終政府不得不為這一問題的解決承擔巨大的成本。事實上，公共醫療衛生政策作為國家基本的社會政策，有其內在的基本價值取向，那就是滿足公眾需要，維系社會的公平。政府在制定、執行和調整公共醫療衛生政策時都應本著以人為本的原則，以社會公平作為政策的基本價值起點，充分體現對公眾基本醫療需要的保障。
　　第二，公共醫療衛生政策要回應社會公眾尤其是弱勢群體的需要，落實邊緣群體的醫療保障。社會政策以社會問題為取向，以問題解決為手段，這就要求政府的社會政策的制定和實施要始終重視社會公眾的需求特別是社會弱勢群體的需求，并且及時回應。社會弱勢群體是一個社會性資源分配上具有經濟利益的貧困性、生活質量的低層次性和承受力的脆弱性的特殊社會群體③，公共醫療衛生政策的社會公正性的體現之一就是改變以制度內的醫療保障群體為主要服務對象的傾向，做到與經濟發展水平相適應的廣覆蓋，特別是采取有效的醫療保障措施讓弱勢群體也能共享社會經濟發展的成果，充分展現公共醫療衛生體系對社會弱勢群體的關注，為其提供必要的基本醫療服務，防止因經濟上的貧困而造成他們健康上的“貧困”。
　　
　　第三，對市場化導向政策的揚棄。簡單地把社會政策的公平性缺失的原因歸結為“市場化”是不合理的，也是不可取的。實際上政策公平性的缺失并不是市場化的必然結果，每個國家國情不同，以何種方式提供醫療服務，為社會公眾提供基本醫療保障只能是因地制宜，視實際情況而定，有時市場化確實帶來了效率的提升和服務水平的提高。問題的關鍵在于在公共醫療衛生服務這一特殊的領域中，市場機制的引入必須是在政府監管下的機制，這一機制必須致力于為公眾提供基本的醫療保障，推動醫療保障體系的可持續發展。如果存在著一定的政策制度安排，促使市場力量在效率與公平之間達到或接近某種平衡，市場化的醫療服務體系也完全可以保持社會公平性。基于這樣的判斷，公共醫療衛生政策公正性問題的解決之道不是放棄市場化，而是走向“有監管的市場化”，其重心是在政府的動態監管下實現市場的最大化效用，進而達到提供普遍且良好的公共醫療衛生服務的社會目的。
　　四、結語
　　事實證明，不論是作為一種社會制度，抑或現代國家的社會政策的重要組成部分，公共gJR6UBZkYGAAMpuB1yWaqw==醫療衛生體系的運行必須要以政府為主導，公共醫療衛生政策的制定和實施必須以社會公平為基本出發點。引入市場機制的目的是為了引入競爭機制，給醫療服務領域注入活力，使公共醫療服務的提供更有效率，但市場機制的引入并不是用市場去取代政府。在現實生活中，公共醫療衛生服務的某些領域可能適合于采用政府機制，某些領域可能更適合運用市場機制，在公共醫療衛生領域，單純的政府行為或市場行為都不能取得良好的效果，在維系社會基本公平性的前提下，要花更少的錢獲得更大的效用，就是要在政府的有效監管下找到政府與市場的平衡點，通過制定實施有效的公共醫療衛生政策來促進整個公共醫療衛生體系的協調發展，使社會公眾能獲得基本的公共醫療衛生服務。
　　〔參考文獻〕
　　〔１〕關信平.社會政策概論〔M〕.北京：高等教育出版社，2004.
　　〔2〕景天魁.社會公正理論與政策〔M〕. 北京：社會科學文獻出版社，2004.
　　〔3〕〔英〕 邁克爾·希爾著.理解社會政策〔M〕.劉升華，譯. 北京：商務印書館，2003.
　　〔4〕唐鈞.問題與障礙—中國走向全面小康的社會政策思考〔M〕.寧波：寧波出版社 ，2003.
　　〔5〕張建華.解決—中國再度面臨的緊要問題〔M〕.北京：經濟日報出版社，2000.
　　〔6〕王剛義，梅建明.社會發展與社會政策研究〔M〕.北京：中國人民公安大學出版，2002.
　　〔7〕劉貫學.社會保障是社會政策的主體〔J〕 .中國勞動保障.2004，（09）.
　　〔8〕王卓棋、雅倫·獲加.西方社會政策概念轉變及對中國福利制度發展的啟示〔J〕.社會學研究. 1998，（05）.
　　〔9〕王思斌.社會政策在回應社會需要方面存在的問題〔J〕.經濟研究參考.1998，（15）.〔責任編輯：程學軍〕