廣西醫療保險群體現狀與研究

醫療保險群體是涵蓋了醫療保險決策機構、醫療保險經辦機構、醫療衛生事業機構和醫療保險參保人員的綜合體和復合體。本文將以廣西醫療保險群體為切入點進行現狀的研究，探討存在的問題及各群體的權益公平性和未來的發展趨勢與對策。

一、廣西醫療保險群體的現狀分析

（一）醫療保險參保人員群體的待遇分析

設立各類群體的醫療總費用皆為N（N=6.00萬元，其中各類藥品、診療和材料的分類及自費項目等均相同，甲類項目1.2萬元、乙類項目1.8萬元、丙類項目0.5萬元、進口材料1萬元、特殊檢查和特殊治療0.5萬元、醫療用血0.2萬元、床位費0.3萬元50元/天、自費項目0.5萬元），統籌基金支付額為S，公務員補助額為W，自付額為Y（Y由于包括了個人帳戶可以支付符合醫保范圍內該自己自付的部分費用，故Y為一個變量），自費額為Z，各類群體享受的待遇總額為T（公務員類T＝S+W或非公務員類T＝S）。

1、不同參保人員群體在同地區相同醫療條件下的醫療待遇對比分析

從表1的計算結果可以看出，各類參保人員群體在總費用及各項目分類不變的情況下，統籌基金支付只有退休人員的支付比例較高，公務員補助變化不大，自費額不變，從表面上看各類參保人員享受的待遇總額相同，但因待遇總額是由統籌基金支付S、公務員補助W和可由個人賬戶支付的自付額Y三部分組成，而Y是一個反映個人賬戶資金多少的變量，故待遇總額隨著公務員補助W和自付額Y而變化，這將使同類參保人員群體從表面上看享受相同待遇總額的公平格局被打破。從自付額數據可以看出，在職非公務員待遇類參保人員的自付額較大，是同類公務員待遇類自付額的5.19倍，退休非公務員的自付額是退休公務員的6.56倍，從待遇總額來看，在職非公務員待遇類只有同類公務員待遇類的77.08%，退休非公務員僅是退休公務員的80.08%，說明非公務員類參保人員群體的負擔相對較重，享受的醫療待遇相對較低，尤其非公務員待遇類退休人員的負擔較重。從統計的意義來看，自付額和凈待遇總額可以作為各類參保人員群體的負擔和享受待遇程度的衡量指標。

2、不同參保人員群體在同地區不同醫療條件下醫療保險待遇支付對比分析

從表2的統計數據可以看出，不同的參保人員群體在不同醫療機構就醫享受的醫療待遇中，非公務員類參保人員在基層醫療機構就醫由于沒有公務員補助而相比之下得到更多的實惠，負擔減輕。這說明如果決策機構制定傾向基層醫療機構的醫療待遇政策，不僅能促進基層衛生事業的發展，還能有效提高非公務員類參保人員在基層醫療機構就醫的待遇和縮小非公務員類和公務員類參保人員的醫療待遇差距。

3、同群體在不同地區同醫療條件下醫療保險待遇支付對比分析

從表中統計數據來看，統籌基金支付和公務員補助相差太大，待遇總額從表面上看相差不太大，但待遇總額同樣包含了個人帳戶支付的自付部分費用，待遇總額隨著個人帳戶的資金量的變化而變化，變化范圍為凈待遇總額t～待遇總額T，可見待遇總額的差距是非常大的，這也進一步說明做實醫療保險個人帳戶的重要意義。實際上真正能直接反映參保人員的醫療待遇的指標為凈待遇總額t，說明區域經濟差異的不平衡性造成的醫療保險待遇的差距確實太大。

（二）醫療衛生事業機構群體的分析

在醫療衛生事業機構群體的研究分析方面，我們將按照醫療衛生事業機構群體的劃分對三級醫療機構、二級醫療機構、一級醫療機構和定點零售藥店進行綜合分析。

從表4中的統計數據可以看出，一級、二級醫療機構的門診、住院各項指標與三級醫療機構相差太大，門診慢性病相關待遇政策規定只有三級醫療機構具有門診慢性病定點資格。究其原因可能有三點：一是一級醫療機構醫療衛生設施差、服務質量低；二是參保人員長期以來形成的不對稱的就醫觀念，不信任一級醫療機構的醫療服務質量，造成“小病”和“大病”都往三級醫療機構擠的現象；三是從醫療保險待遇的相關政策來看，一級醫療機構也只有在住院時的統籌起付標準比二級和三級醫療機構低，并沒有統籌支付比例、門診就診等相關待遇的優惠政策，這也在一定程度上加劇了參保人員與其在醫療服務質量低的一級醫療機構就醫，還不如在醫療服務質量好的三級醫療機構就醫放心的想法。因此，只有制定涉及一級醫療機構的相關優惠政策，提高一級醫療機構的配套設施質量，改變參保人員群體的不對稱就醫觀點，才能促進基層醫療衛生事業的發展。

（三）醫療保險經辦機構群體的分析

從表5可以看出：廣西醫療保險經辦機構的組織結構欠佳，機構性質級別不明，人員不足，專業技術人員特別緊缺，經辦人員與參保人數的比例不合理，科室劃分不統一，多數沒有設立監督管理科室，監督管理職能不健全，審核監督力量非常薄弱，目標管理責任交叉，網絡系統建設質量不高。這些不足在縣級經辦機構尤為突出，據調查，我區縣級經辦機構中行政人員平均為1.4人，醫學、計算機、財會等專業技術人員尤為缺乏，有的縣級經辦機構人員結構較單一，沒有醫療衛生專業的經辦人員，甚至有的由1～2人負責包括網絡系統的管理和維護、定點醫療機構的審核監督和醫療費用的審核和結算支付的所有工作，容易造成內控失靈，根本談不上對日常醫療信息和醫療費用結算的有效審核監督。

二、廣西醫療保險群體發展的對策

（一）提高統籌水平和統籌層次，建立弱勢群體醫療補助金。目前我區在制度上基本實現了市級統籌，為今后省級統籌打下了基礎。我們要堅持科學發展觀，建設和諧醫保，以人為本，堅持便民的原則，制定與經濟發展相適應的醫療保險待遇相關政策，制定提高統籌水平、統籌層次和社會保險關系轉移交接的相關政策，促使醫療保險統籌提高到省級統籌的高度。在提高統籌水平和統籌層次的同時，還應解決非公務員醫療待遇類群體建立專項醫療補助金和欠發達地區到相對發達地區異地就醫醫療補助金問題。

（二）完善計算機網絡系統。要實現真正意義上的便民的“全民醫保”，既要有政策面的支持，還要有區域性和全國性的計算機網絡系統平臺的技術面的支持。目前開發的“金保工程”就是一個很好的基礎性的全國計算機網絡系統平臺，為將來提高醫療保險統籌水平、統籌層次和社會保險關系的轉移交接提供了技術面的支持。

（三）打造真正服務型、管理型、高效率型的決策機構和經辦機構。醫療保險決策機構和經辦機構的職能要向管理服務型職能的要求轉變。要從根本上實現這種轉變，筆者認為需要通過以下幾個途徑：一是要切實做到解放思想，以人為本，以民生為重，以人民群眾的利益為重。二是要加強醫療保險經辦機構能力建設，合理確定醫療保險經辦機構人員編制和行政級別。重視和加強經辦機構人才隊伍建設，補足專業人才，尤其要配備專業知識性和管理性強的醫藥衛生專業人才，提高專業技術人員待遇，穩定專業技術人員隊伍。三是加強審核監督力量，健全審核監督職能。四是醫療保險決策機構要主動地“謀事”和“想事”，積極調查研究分析，制定適合當前經濟發展的醫療保險待遇政策，制定傾向弱勢群體的醫療保險待遇政策，保證醫療保險各類群體的權益公平性，要仔細聽取醫療保險經辦機構工作實踐中遇到的政策方面的問題和參保人員反饋的正確建議。五是醫療保險經辦機構應加強管理和服務理念，建立各種技術標準、管理標準和服務標準，堅持以人為本和便民的原則，在政策許可范圍內盡量減少經辦環節，簡化程序，實行人性化管理，加強與醫療保險決策機構、醫療機構和參保人員之間的溝通，加大對醫療保險待遇政策的宣傳，積極向決策機構反映在工作實踐中遇到的政策執行方面存在的問題和廣大參保人員的意見。

（四）加強“兩定管理”和職能建設。大力推進定點醫療機構分級管理，促進審核監督，實現精確化管理。充分發揮定點醫療機構分級管理的作用，進一步加強審核監督能力和形成定點醫療機構自我管理、約束的有效機制。重點在于應用定點醫療機構分級管理的評級標準、程序、分級層次、升降渠道和獎懲措施的信用評級所產生的社會影響效果。多渠道加強宣傳，增強社會影響力，以此提升社會監督能力、醫療費用的控制和自我管理、約束的作用，對參保人員選擇性就醫、分流就醫人員、合理公平使用醫療資源、提高基金有效使用率等起到良好預期作用。

（五）合理布局，促進全面協調的醫療衛生事業發展。應加大對基層醫療衛生機構的改革和投入，制定惠及基層醫療機構和參保人員群體的政策措施，建設醫療設施水平相對較高的初具規模的基層醫療衛生事業機構，培養具有專科性和全科性的醫務人員，提高醫療服務質量水平。加大對醫療保險相關政策知識的宣傳，增強廣大參保人員對醫療保險個人帳戶資金積累的重要意義的認識。引導參保人員小病就近到社區或鄉鎮衛生院診治，大病再進二、三級醫院作進一步的檢查治療，通過分流就診達到有效緩解“看病難”和“看病貴”的目的。

（作者單位：廣西壯族自治區社會保險事業局）