高血壓并發(fā)左心室肥大不能只注重降壓

單純控制血壓不一定改善心臟肥大

傳統(tǒng)觀點認為，高血壓是造成左心室肥大的原因，那么，只要成功地降低血壓，心室肥大便會不治自愈，至少危害不大。近年研究發(fā)現(xiàn)，許多病人的高血壓即使得到控制，而頑固的左室肥大仍為心血管病發(fā)作的一個極有威脅的獨立因子。

左心室肥大是指左室質(zhì)量異常增加，現(xiàn)已被視為預(yù)測心肌梗死、卒中、充血性心衰和猝死的另一個危險因素。已有研究表明，心電圖左室肥大預(yù)示心血管病死亡率提高8倍，冠心病死亡率提高6倍。因此，預(yù)防和逆轉(zhuǎn)左室肥大已成為心血管疾病防治的重要問題之一。

合理選用降壓藥能“一箭雙雕”

左心室肥大(肥厚)經(jīng)過早期診斷和積極治療是可以逆轉(zhuǎn)的，而逆轉(zhuǎn)左心室肥大的藥物恰恰是不同種類的降壓藥物。雖然并非所有的抗高血壓藥物都具有同等效力，但合理選用降壓藥能起到降壓、逆轉(zhuǎn)左心室肥大兩不誤的作用。逆轉(zhuǎn)左心室肥大效應(yīng)最強的是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，其次為鈣通道阻滯劑等。在治療上，現(xiàn)認為逆轉(zhuǎn)左心室肥大比單純控制血壓更要重要。

首選ACEI(血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑)

有充分證據(jù)證明，在現(xiàn)階段6大類降血壓藥中，ACEI逆轉(zhuǎn)左心室肥厚的作用最強，這類藥物常用的有卡托普利、依那普利、苯那普利、賴諾普利，西拉普利，培哚普利、福辛普利等。ACEI是目前惟一擁有全部6個強適應(yīng)證(包括心力衰竭、冠心病高危因素、心肌梗死后、糖尿病、慢性腎病和預(yù)防腦卒中復發(fā))的一線抗高血壓藥物，因此高血壓并發(fā)左心室肥厚應(yīng)首選ACEI治療。除此以外，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑逆轉(zhuǎn)左心室肥厚的作用與ACEI類似，若服ACEI出現(xiàn)咳嗽等副作用，可改用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，如氯沙坦、纈沙坦等。

有研究資料顯示，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑不但可改善高血壓的血液動力學，尚可直接作用于腎素—血管緊張素系統(tǒng)和其導致的心肌肥厚某些環(huán)節(jié)，逆轉(zhuǎn)心肌肥厚。據(jù)報道，用西拉普利每天2.5毫克，4周后增至每天5毫克，治療23例患者，6個月后心肌重量明顯降低，左心室舒張功能改善，收縮功能無顯著變化，心血管病的病死率減少25％，另外，卡托普利、依那普利等臨床應(yīng)用也取得了滿意的療效。

次選鈣通道阻滯劑

鈣通道阻滯劑亦有逆轉(zhuǎn)左心室肥厚的作用，比如硝苯地平、異搏定、氨氯地平、非洛地平緩釋片等。據(jù)報道，用硝苯地平每天30-120毫克，對27例高血壓患者治療7個月，1個月后患者左心室重量指數(shù)明顯降低，3個月后與對照組(健康人)相近。治療頭3個月，心室充盈明顯改善，之后穩(wěn)定于正常。

還有人對29例高血壓左心室肥厚(17例非對稱性肥厚，12例向心性肥厚)的患者，和13例肥厚性心肌病患者，單用硝苯地平(如心痛定)每日60毫克，治療6個月，發(fā)現(xiàn)高血壓組左心室肥厚消退，且主要是通過肥厚部分的心肌起作用，心室舒張功能改善，收縮功能無明顯變化，肥厚型心肌病組心肌重量等無明顯變化。

目前認為，ACEI(如卡托普利)和鈣通道阻滯劑(如心痛定)能使肥大的左心室逐漸回復(逆轉(zhuǎn))，使心室收縮力和左室充盈得到改善，并能使室性早博減少。這兩種藥物平均使用10個月，左室肥大的減輕為11.9％：平均內(nèi)部壓力下降14.1％，心室體積也隨之減小。

最重要的是，血管緊張素抑制劑極有可能調(diào)節(jié)高血壓患者的心臟，導致使心肌肥大的異常細胞的成長和纖維變化得以遏制，有利于左室肥大的回復。當然，在具體治療時，還是必須在專業(yè)醫(yī)生指導下進行。

另外，a受體阻滯劑哌唑嗪、降壓靈對減輕或逆轉(zhuǎn)左心室肥厚也有效。

聯(lián)合用藥：鈣離子拮抗劑＋β受體阻滯劑

近年國外醫(yī)學專家指出，鈣離子拮抗劑與β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用對并發(fā)左室肥大的高血壓是有益的。因為鈣拮抗劑通過對鈣離子內(nèi)流的調(diào)節(jié)，在松弛血管降低血壓的同時，可使心肌肥厚因子活性下降，促使肥厚的心肌逆轉(zhuǎn)；而且尚能擴張冠狀血管，增加腎血流量，松弛支氣管，對老年高血壓尤為相宜。國內(nèi)的一項研究表明，老年高血壓長期服用鈣拮抗劑硝苯地平，可使左心室肥厚逆轉(zhuǎn)率達68％，并使中風的發(fā)生率降低57％，且不會引起血脂代謝紊亂。

第二代鈣拮抗劑尼群地平早期可預(yù)防高血壓性心肌肥厚，晚期對已肥厚的心肌也有較好逆轉(zhuǎn)作用。β阻滯劑如美多心安也能顯著縮小左心室體積，使左室肥厚明顯減輕。

一份研究資料顯示連服7年美多心安治療高血壓患者，心血管系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)異常與異常的腎功能可恢復正常或接近正常。硝苯地平與美多心安聯(lián)用，前者反射性的增快心率可被后者減慢心率所抵消。

不宜選用的降壓藥物

現(xiàn)認為，β受體阻滯劑雖能降壓，但單獨應(yīng)用對治療左心室肥厚則作用甚微，且有較多的副作用，因此，一般情況下不宜單獨應(yīng)用。

必須注意的是，利尿劑如雙氫氯噻嗪等及肼苯噠嗪雖可降壓，但會加重左室肥大，可樂寧也無逆轉(zhuǎn)心肌肥厚的作用。

長期服用過復方降壓片(含利血平、雙肼苯噠嗪、雙氫氯噻嗪等)、常藥降壓片(含可樂寧、雙肼苯噠嗪、雙氫氯噻嗪等)、復方羅布麻片(胍乙啶、肼苯噠嗪、雙氫氯噻嗪、羅布麻等)，雖血壓有一定程度降低，但上述復方降壓諸藥均含有不利或加重左心室肥厚的利尿劑、肼苯噠嗪等，顯然對逆轉(zhuǎn)心肌肥厚不利。

高血壓是左心室肥厚的主要原因，其次是慢性、長期的心肌缺血，此外某些環(huán)境因素、飲食、遺傳因素，如去甲腎上腺素、腎素一血管緊張素系統(tǒng)的神經(jīng)體液因子活性過強等，都可以促進左心室肥大的發(fā)生、發(fā)展，因此，高血壓伴左心室肥大的患者應(yīng)在專科醫(yī)生指導下規(guī)范治療。