專家門診

專家簡介

郭立新，醫學博士，主任醫師，教授，博士研究生導師。衛生部北京醫院內分泌科主任，兼任中華醫學會糖尿病學會委員、北京市糖尿病學會副主任委員、中國醫師協會內分泌代謝科分會常委兼副總干事、中華醫學會老年醫學分會內分泌學組副組長；中華醫學科技獎評審委員、國家自然科學基金評審委員、國家基本藥物評審委員。

主要研究方向：糖尿病大血管病變的發病機制及干預，老年內分泌代謝疾病。

我過年前，查了一次糖化血紅蛋白，結果是4.3%，覺得很低了。于是回家后小幅調整了用量和飯量。一個月后因其他病（美尼爾氏綜合癥）住院，現在已出院。住院期間又查了次糖化，結果是6.8%。

我想問這種情況正常嗎?是因為過年我飲食不規律造成的嗎？過年期間我吃的很少，比平時還要少，還低血糖了兩次。我實在有點想不通，有沒有個合理的解釋呢？

想問專家：像我這樣隔一個月查糖化血紅蛋白，結果差很大是怎么回事呢，正常嗎？

答：糖化血紅蛋白是反映最近2~3個月血糖控制狀況的一個指標，但是最近一個月的血糖水平對糖化血紅蛋白影響最大。您上次查的結果是4.3%，由于您進食量做了調整，加上您患美尼爾綜合征也可影響血糖水平，所以這次查的糖化血紅蛋白有所增高。另外，糖化血紅蛋白的檢測方法有很多種，不同的方法之間也可能存在一些誤差，最好是在同一家醫院，選用高壓液相的方法進行檢測。

母親是2型老糖人了，現在打胰島素治療。這段時間出現了些異常。比如今天早上7點空腹血糖為4.9mmol/L，昨晚上9點注射了12U的甘精胰島素， 害怕會出現清晨低血糖，所以飯前再測了一次，沒想到7點50分血糖變成6.3mmol/L了，不但沒有降低還升高了。

另外我媽媽經常會在上午10點半的時候會有些類似于低血糖的感覺，一吃水果就立馬好了，但是并沒有測出過低血糖，這個是什么現象啊？是打針后降血糖的反應嗎？

請問專家：這個是什么現象啊，是黎明現象嗎？又該如何應對呢？

答：我們體內很多影響血糖的激素都呈“日節律”的釋放，就是說在24小時內激素的分泌并不勻速。很多可以升高血糖的激素從凌晨到早晨9點這個時段分泌是逐漸增加的，這樣的分泌特點可以使早上的血糖水平高于其它時段，形成所謂的“黎明現象”；如果夜間有低血糖也可以導致早晨的血糖水平增高，這就是“低血糖以后的高血糖反應”。您母親的情況不排除兩種情況都存在的可能，一個老年患者早7：00的血糖4.9mmol/L需要排除夜間是否有低血糖的發生，在不能嚴密監測血糖的情況下應適度放寬血糖的控制，因此建議您母親甘精胰島素減少2個單位，再進行血糖監測。如果夜間沒有低血糖的發生，胰島素或降糖藥劑量不足也有可能導致早晨的血糖增高。

糖尿病患者發燒是不是會影響血糖？前幾天發燒了，一整天都沒好好吃飯，但是還是像原來一樣注射了胰島素。早上打了7個單位的胰島素，一個上午就吃了一個蘿卜，但是午飯前的血糖是14mmol/L。午鈑沒吃，晚上再照平常打了6個單位，吃了4口小米湯，又全吐了。睡前測了一下是8 mmol/L。晚上打13個單位。第二天早上測血糖還是8 mmol/L。發燒一天沒吃但也沒感覺餓，血糖一直也沒出現低的時候，反而還高，這是怎么回事呢？

請問專家：糖尿病人發燒是否會影響血糖？應該怎么處理呢？

答：發熱對糖尿病患者是一個應激狀態，可以引起體內很多升高血糖的激素的水平增加、分解代謝增強，進而引起血糖增高。在處理上首先是針對引起發熱的原因進行治療，同時也要保證熱卡的攝入，適當多飲水，更加密集地監測血糖，化驗尿糖尿酮，根據血糖調整胰島素的劑量，一般是適當增加胰島素或降糖藥物的用量，待感染控制、體溫正常后恢復到原來的藥物劑量。

我剛確診為2型糖尿病幾個月，目前主要是靠飲食和運動調節血糖，也減少了飲酒的數量，基本不吃過甜的食物了，還定期游泳。空腹血糖一直都正常，多次自測，在 5～5.6 mmol/L之間。早餐一般都是2兩以上的饅頭或豆包外加一個雞蛋、一碗牛奶。餐后2小時6 mmol/L以下（坐公交上班）；但是到了中午吃同樣多的東西，餐后兩小時血糖就7～10 mmol/L了；晚間也吃同樣多的東西兩小時以后又一切正常了，都是6.5 mmol/L下（即便是吃了餃子和元宵）。不解的是：如果光看早餐、晚餐好像挺正常，但是午餐后為什么就不正常了呢？

附：醫院檢查的結果：

血糖: 空腹 5.14；30分鐘 9.56；60分鐘 11.56；120分鐘 8.09；180分鐘 4.64

胰島素（180輕度溶血）：空腹 3.02（參考值1.8~11.8）；30分鐘 11.60；60分鐘 19.8；120分鐘 16.8；180分鐘 4.6。

糖化血紅蛋白：5.5

請問專家：為什么吃同樣的東西，午餐兩小時就要高于早、晚餐了呢？這正常么？應該怎么辦呢？

答：首先一個需要詢問您的問題是這個化驗單是在醫院做0GTT實驗的結果嗎？根據您血糖和糖化血紅蛋白的結果您現在還不能診斷糖尿病，而是糖尿病前狀態。不知道您是否從事重體力勞動，感覺您的飲食量偏大。影響血糖的因素很多，您的胰島B細胞的功能狀態、飲食、運動量、情緒等是主要因素。您早上上班后工作時活動量大嗎？午餐后是休息還是運動？建議您適當減少早、午餐主食攝入量，同時午餐后適度運動，對于改善您的午餐后血糖改善是有益的。

我今年53歲，最近工作比較忙，工作到比較晚，然后看著電腦上的字出現重影，后來發現白天也老看東西很模糊，但是休息一會有好一些，我就沒把他當回事，直到上個月單位體檢，空腹血糖16mmol/L，后去醫院才確診的糖尿病。說我已經視網膜病變了，要光是血糖高些我還可以接受單位也有好些糖尿病的，生活的也挺好。可這一發現糖尿病就視網膜病變了，真是讓我有些驚慌失措。

請問專家：糖尿病視網膜病變最后都會失明嗎？我應該怎樣護理來延緩這個時間呢？

答：2型糖尿病的起病比較隱匿，有多尿、多飲、多食及體重減輕等典型“三多一少”癥狀的患者較少。很多患者是因為有糖尿病的不典型癥狀，比如皮膚瘙癢尤其是外陰瘙癢、視物模糊及餐前低血糖等就診的。糖尿病診斷標準之一就是空腹血漿葡萄糖≥7.0mmol/L，您空腹血糖16 mmol/L，說明您血糖異常有一段時間了，以至于發展到如此高的血糖水平。血糖高時可使眼睛晶狀體滲透壓改變引起屈光度異常變化從而引起視物模糊。要確定您視物模糊是否為糖尿病引起的視網膜病變，應該去眼科散瞳后行眼底檢查，必要時行眼底熒光造影，以明確是否有糖尿病視網膜病變及其嚴重程度（病變分期）。糖尿病視網膜病變依據眼底改變分為非增殖型（背景型）、增殖型。非增殖型糖尿病視網膜病變是早期改變，增生型改變是其進展型改變。非增殖型糖尿病視網膜病變表現為微血管瘤、出血及棉絮狀軟性滲出。增殖型糖尿病視網膜病變的眼底特點是出現視網膜新生血管的增殖和纖維組織增生。當視網膜病變處于非增殖期時，經過合理的降糖治療及其他綜合治療，可以延緩其進展，視物模糊得以恢復；但當嚴重視網膜微血管瘤破裂出血，或者嚴重的增殖性病變，或著其他原因造成視網膜剝離或玻璃體出血時可造成失明。因此，糖尿病患者未并發視網膜病變時要積極預防；已經并發視網膜病變者要及時治療以延緩其進展，以最大限度地降低糖尿病視網膜病變導致的視力損傷和失明。

如何預防和治療糖尿病視網病變呢？

尚未出現視網膜病變者，要做到: ①定期到醫院檢查眼底：糖尿病病人在發病之初即應對眼睛做一次全面檢查，以后每年檢查一次。當出現視力改變時，盡快到醫院就診，選擇合理的治療方法。②控制血糖、血壓、血脂；③謹防低血糖反應；④戒煙，吸煙會導致體內一氧化碳增加造成體內相對缺氧及血小板凝集，加速糖尿病性視網膜病變發生；⑤注意用眼衛生，避免熬夜及長時間的近距離用眼；⑥心理護理:糖尿病是一種慢性疾病，要保持樂觀向上的心情，堅持治療，并適度運動，增強自身的體質。

已經并發糖尿病視網膜病的患者，除了要注意上面所提及的，還要更積極的治療：第一，應用阿司匹林，對微血栓的形成有一定的預防作用；第二；羥苯磺酸鈣能降低糖尿病患者的血液粘稠度，改善循環，長期或按療程服用對糖尿病視網膜病變的微血管瘤、毛細血管瘤有一定的療效；第三：病情需要時糖尿病視網膜病變的光凝固治療、玻璃體視網膜手術治療；第四：如果已有糖尿病視網膜血管病變（尤其是增生型），應避免參加劇烈活動。病人一旦出現視網膜出血時，禁激烈運動，減少頭部活動，適當臥床休息。必要時去專科醫院就診。

專家簡介

王戰建，河北醫科大學第三醫院內分泌科主任、教授、主任醫師、碩士研究生導師。兼任中國醫師協會內分泌代謝醫師分會委員、河北省中西醫結合學會內分泌學分會主任委員、河北省內分泌學會副主任委員、河北省糖尿病防治辦公室主任。