我院4560張門診處方分析與建議

于慶生，龔 磊，張文志#（1.貴陽市第四人民醫院藥劑科，貴陽市55000；.遵義醫學院附屬醫院藥劑科，遵義市 563003）

衛生部于2007年5月1日起施行的《處方管理辦法》（以下簡稱《辦法》）旨在規范處方管理，提高處方質量，促進合理用藥，保障醫療安全[1]。2010年2月10日，衛生部頒發《醫院處方點評管理規范（試行）》，規范了醫院處方點評工作。處方點評工作是了解臨床用藥情況、促進臨床安全、合理用藥的重要手段；同時，加強處方審核，對不合理處方進行總結分析，也是促進藥師掌握合理用藥知識、提高藥師專業素養的有效手段。處方書寫質量與確保藥房配方正確無誤、患者用藥安全有效、防止差錯事故的發生有密切關系。然而處方書寫不規范，是長期存在而又較為普遍的問題。為了解我院門診處方書寫質量及合理用藥基本情況，提高臨床合理用藥水平，現對執行《辦法》以來我院2011年1－5月門診處方進行統計分析。

1 資料來源與方法

資料來源于我院2011年1－5月門診處方共4 560張。采用回顧性研究方式，參考藥品說明書、《辦法》、第17版《新編藥物學》、2005年版《中國藥典·臨床用藥須知》等，按照衛生部2010年2月最新頒發的《醫院處方點評管理規范（試行）》標準，從處方基本指標、不合格處方（處方書寫質量、不合理用藥情況）等方面進行歸類，采用Excel軟件進行數據處理，對篩選出的389張不合格處方進行分析。

2 結果

2.1 處方點評基本指標情況

我院處方點評基本指標結果統計見表1。

表1 處方點評基本指標結果統計Tab 1 General index of prescriptions evaluation

2.2 不合格處方統計情況

抽取處方中，不合格處方389張，處方合格率為91.48%，不合格處方占調查總數的8.52%；不合格處方主要表現為處方書寫質量（處方書寫不規范）與不合理用藥情況（適應證不適宜、用法用量不適宜、給藥途徑不適宜和聯合用藥不適宜）等方面，不合格處方類型及比例統計見表2。

表2 不合格處方類型及比例統計Tab 2 Statistics of types and proportion of unqualified prescriptions

3 分析與討論

3.1 處方書寫質量情況分析

處方書寫不規范占不合格處方比例的36.50%，主要表現為：（1）處方前記缺項或錯誤，常見有書寫潦草，年齡和性別項目填反，漏寫門診號、科別，從而導致收費處不能準確錄入患者資料，尤其是在臨床診斷書寫潦草方面，由于字體的無法辨認通常會給藥師審方工作帶來極大不便。（2）藥品劑型和規格等書寫不規范，如阿莫西林50 mg未寫明藥品劑型，地西泮注射液的規格10 mg寫成10 mL等。提示醫務科應重視規范醫師的處方行為，建立處方書寫質量控制機制，定時抽查處方，把處方書寫質量作為衡量醫務人員業務技術水平和服務質量的重要標準，并將考核結果納入到醫師考評中，給予定期考核檢查[2～4]。

3.2 不合理用藥情況分析

3.2.1 適應證不適宜。適應證不適宜處方占不合格處方的比例為32.65%。如診斷為“閉經”選用“甲硝唑陰道泡騰片”、“克霉唑陰道片”。同時在我院診斷為無抗菌藥物使用指征而選用抗菌藥物的情況較嚴重。《抗菌藥物臨床應用指導原則》明確規定[3]：治療性使用時應根據患者的癥狀、體征及血、尿常規等實驗室檢查結果，初步診斷為細菌性感染者以及經病原檢查確診為細菌性感染者方為應用抗菌藥物的指征。

3.2.2 用法用量不適宜。該類問題多出現在對兒童抗菌藥物的使用上。如給予8個月（體重8.5 kg）患兒頭孢克洛干混懸劑每次15 mL，其用量超出藥品說明書規定的劑量的上限（2歲以下兒童單次劑量5 mL）；又如給予3歲（體重15 kg）患兒服用阿莫西林雙氯西林鈉膠囊每次375 mg，每日3次，其用量明顯超出藥品說明書規定的劑量（20 mg·kg－1·d－1）?？咕幬锸褂昧科笠滓鹚幤凡涣挤磻录?，使用量偏小不但不能確保療效，還易導致耐藥的發生。故提示醫師在選取用藥方案時需嚴格按照藥品說明書的規定計算劑量。

3.2.3 給藥途徑不適宜。如醫師開具制霉素片口服治療霉菌性陰道炎，由于該藥口服后胃腸道不吸收，血藥濃度極低，故無法使藥物在感染部位達到有效血藥濃度，即不能產生良好的治療作用[5]。筆者認為選用制霉素栓（或陰道泡騰片）更為合理。

3.2.4 聯合用藥不適宜。常見于常見病與慢性病患者處方中，如診斷為“消化不良”，醫囑為奧美拉唑、多潘立酮聯用。奧美拉唑是一種能夠有效抑制胃酸分泌的質子泵抑制劑，主要適用于十二指腸潰瘍和卓-艾綜合征（胃泌素瘤），也可用于胃潰瘍和反流性食管炎，而在此用于消化不良的患者的治療屬適應證不適宜?？梢?，其與多潘立酮片聯用治療消化不良為聯合用藥不合理[6]。筆者分析該類處方的出現有很大一部分原因是門診醫師對聯合用藥安全性意識不高、聯合用藥的藥學知識掌握不足所致。因此院內應經常舉辦聯合用藥方面的知識講座以提高門診醫師聯合用藥的水平，以減少聯合用藥不適宜現象。

3.2.5 其他。該類處方常見于：①單張門診處方超過5種藥品。藥物其實是一把雙刃劍，在治療疾病的同時也存在許多副作用，可引起各種不良反應，從而造成藥源性損傷。對于同時應用多種藥物的患者，建議醫師在為其開具處方時應特別注意聯合用藥指征和用藥安全問題。②抗菌藥物的越級使用。常見于我院便民門診的住院醫師開具限制類的抗菌藥物，該情況違背了我院《抗菌藥物目錄及分級管理規定》中主治醫師職稱以上的醫師才有權開具限制類抗菌藥物的規定，屬于抗菌藥物的越權使用。為使該問題得到有效解決，筆者建議值班藥師與該醫師進行溝通，改由上級醫師審核并重新蓋章再調配發藥，同時通過醫教科采取行政干預和對住院醫師進行《處方管理辦法》培訓結合的方法，使我院住院醫師均可熟悉《處方管理辦法》，逐步杜絕上述問題的出現。

4 結論與建議

處方是醫療法律文書，處方的前記、正文、后記分別包含了患者的基本信息、藥物使用信息，還包含了醫師對藥物治療的理念，體現了一個醫院的門診醫療水平。同時門診處方亦具有明顯的專業性，處方點評工作也應結合本院具體實際情況開展[7]。本文處方點評結果顯示，我院門診處方書寫情況及用藥情況基本合理，但仍存在一些問題，需針對存在的問題逐一糾正。結合近年來本院在處方管理方面的工作成效和對處方評價工作的認識，筆者對提高門診處方質量提出以下幾點建議。

4.1 完善院內規章制度

制定符合本院診療特點的《處方管理辦法實施細則》及不合理處方預警制度等相關規章，規范醫師和藥師的處方開具和審核行為。

4.2 充分發揮醫院信息系統優勢

通過合理用藥監測系統（PASS）的利用，可降低醫師開具不合理用藥處方的幾率；同時利用醫師與藥師工作站的互聯，藥師審核處方及時發現問題并反饋給相關醫師，避免了患者來回奔波，大大減少了因不合理處方而造成的醫患糾紛，提高了醫療服務質量。

4.3 充分發揮藥學技術人員的專業技能

藥師在處方審核和安全用藥中發揮不可或缺的作用。合理用藥是個系統工程，藥劑人員應充分發揮藥學專業知識，從藥動學、藥物相互作用及藥物的不良反應等方面與臨床實踐結合，不斷提高審方能力，使藥源性疾病降風險至最低，真正起到嚴把處方關、指導患者合理用藥、保障患者用藥安全的作用。

[1] 衛生部.處方管理辦法[S].中華人民共和國衛生部令第53號，2007.

[2] 劉曉琰.從處方分析談合理用藥[J].中國醫院藥學雜志，2005，25（11）：1 073.

[3] 衛生部，國家中醫藥管理局，總后勤衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[S].衛醫發[2004]285號，2004.

[4] 彭 云，易燕桃，陳清好.某醫院門診處方不合理用藥分析[J].中國醫藥用藥評價與分析，2009，9（6）：448.

[5] 邱海波.藥效動力學與抗生素的合理應用[J].中國處方藥，2005，32（11）：42.

[6] 陳新謙，金有豫，湯 光主編.新編藥物學[M].第17版.北京：人民衛生出版社，2010：38.

[7] 沈文恒，黃捍東，楊玉華.門診處方不合理用藥調查分析[J].中國藥房，2007，18（28）：2 237.