前庭誘發(fā)肌源性電位的臨床應(yīng)用△

繆川梅 劉永義 吉鎏 黃淵柏

前庭誘發(fā)肌源性電位(vestibular evoked myogenic potentials,VEMP)是用高強度的聲刺激在緊張的胸鎖乳突肌(sternocleidomastoid,SCM)表面記錄到的中潛伏期肌電反應(yīng)。一般認(rèn)為,此反應(yīng)來源于球囊[1-2]，是一種反映人前庭丘腦通路完整性的客觀、無創(chuàng)的電生理測試技術(shù)。它可以為臨床醫(yī)師提供關(guān)于球囊、前庭下神經(jīng)功能的信息，彌補現(xiàn)有臨床前庭功能檢測手段的不足。本組采用高強度短純音刺激，在雙側(cè)SCM表面記錄肌源性電位，研究其引出率、潛伏期、振幅、潛伏期差、耳間振幅比及不對稱率，以期用于臨床前庭功能的檢測。

1 資料與方法

1.1 資料 健康組30例，男性17例、女性13例；年齡12～63歲，平均26.3歲。所有受試者均無耳蝸與前庭急、慢性疾病史，純音聽閾均在正常范圍內(nèi)。另有2005年6月～2006年12月因眩暈就診的病例14例，男性4例、女性10例；年齡20～65歲，平均38.1歲；其中梅尼埃病7例、突發(fā)性聾5例、多發(fā)性硬化2例。

1.2 方法 采用GN Otometrics CHARTR誘發(fā)電位測試儀。受試者去枕仰臥，測試時頭部離床抬高15～20 cm，使SCM保持強直收縮狀態(tài)。表面記錄電極置于胸骨上端，參考電極置于SCM中部，接地電極置于眉間,極間電阻<3 Ω,標(biāo)準(zhǔn)插入式耳機，短純音刺激，強度95 dB nHL，頻率500 Hz，上升/下降平臺時間4 ms，刺激率5.1/s，濾波20～2 000 Hz，疊加100次。記錄到的波形根據(jù)Colebatch等的建議分別命名為p13(pⅠ)、n23(nⅡ)、n34和p44[3]。臨床上p13、n23的出現(xiàn)率最高，應(yīng)用意義最大[4]，故本研究只關(guān)注p13和n23的引出率、潛伏期、振幅、雙側(cè)不對稱率。檢查過程中，用短純音分別刺激左右耳，檢查至少2次，以2次波形能夠重復(fù)為標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn) VEMP應(yīng)滿足：①2次檢查波形必須能夠重復(fù)；②在刺激后13 ms左右必須由正到負；③在刺激23 ms左右必須有一負波；④兩側(cè)振幅比上限1.61，耳間不對稱率VA=(LA-RA/LA+RA)×100%上限0.29[5]。

2 結(jié)果

健康組30例雙側(cè)VEMP均可引出，引出率為100%，其中p13、n23波潛伏期正常波動范圍如下，左側(cè)p13：13.08～15.92；左側(cè)n23：19.76～25.67；右側(cè)p13：12.72～15.78；右側(cè)n23：20.09～25.27。兩側(cè)振幅變化較大，但兩側(cè)振幅比<1.61。︱△p13︱變化范圍0～0.87，僅2例(6.7%)超出此范圍；︱△n23︱值變化較大。耳間不對稱率0～0.2(圖1)。

圖1.健康人雙側(cè)引出VEMP波形

眩暈組14例中，VEMP異常11例(79%)。其中2例(14%)未引出明顯對稱波形、9例(64%)出現(xiàn)潛伏期改變、5例(35.7%)振幅比>1.61。︱△p13︱僅1例(7.1%)在0.87以內(nèi)。耳間不對稱率5例(35.7%)>0.29(圖2)。

圖2.右側(cè)突發(fā)性聾VEMP未引出

3 討論

前庭系統(tǒng)的解剖復(fù)雜，司體位感覺及平衡，平衡作為一種特殊的感覺，不易描述。各種平衡失調(diào)及表現(xiàn)不一的眩暈病是耳科及神經(jīng)科的多發(fā)病。現(xiàn)臨床上常用的前庭功能檢查方法主要有耳蝸電圖、眼震電圖、甘油試驗及冷熱試驗，但各檢查結(jié)果之間存在交叉，缺乏特異性，亦沒有電位這一類客觀指標(biāo)，為疾病的診斷和鑒別診斷帶來困惑。隨著VEMP基礎(chǔ)研究的不斷深入，已有不少臨床應(yīng)用的報道[6]。

近年來，對VEMP起源于球囊已無爭議。大量數(shù)據(jù)表明，該反射是球囊起源，經(jīng)由前庭下神經(jīng)傳導(dǎo)[2]。目前認(rèn)為，VEMP的傳導(dǎo)通路包括球囊、前庭下神經(jīng)、前庭側(cè)核、前庭脊髓束及同側(cè)SCM運動神經(jīng)元，此通路上的各種病變均可使VEMP出現(xiàn)異常。VEMP是在SCM上記錄到的肌源性電位，體位可用仰臥去枕抬頭位，也可采用坐位[7]，但都必須使SCM保持強直收縮狀態(tài)才能記錄到理想波形。電極雖然放置在SCM上半部所獲波形振幅最大，但放置在SCM中部波形穩(wěn)定性最佳[8]，所以本研究的電極放置于SCM中部以便能獲得穩(wěn)定的波形。適當(dāng)?shù)膮?shù)設(shè)置對于VEMP的記錄也很重要，目前公認(rèn)的最佳刺激強度是95 dB nHL。Cheng等[9]研究發(fā)現(xiàn)，短純音刺激潛伏期短、振幅大、反應(yīng)高，比短聲更適合誘發(fā)VEMP。

本組采用95 dB nHL、500 Hz短純音刺激，在健康組引出的VEMP波形穩(wěn)定、清晰、重復(fù)性好，引出率達100%，主要波形為典型可重復(fù)的p13、n23波，平均潛伏期p13為12.72～15.92，n23為19.76～25.67。各家文獻報道的健康人VEMP p13及n23的潛伏期略有差異，可能與聲刺激的強度、方式、所用儀器不同有關(guān)，但每個實驗室都應(yīng)有自己的正常值。引出的p13、n23都位于給強聲后10～30 ms，屬于廣義聽性誘發(fā)電位中的中潛伏期反應(yīng)。本組結(jié)果表明，潛伏期相對恒定，而振幅變化較大，與性別、年齡及胸鎖乳突肌緊張度均有一定關(guān)聯(lián)性,因本組例數(shù)尚少，未能分組得出有意義的結(jié)論。眩暈組14例VEMP異常率高達79%，主要表現(xiàn)為波形未引出、波幅降低、兩耳幅值比增大，潛伏期延長及雙耳不對稱率增大。在這些異常中，尤以︱△p13︱異常率最高，表明︱△p13︱的臨床應(yīng)用價值可能更為明顯，這與其他研究報道結(jié)果相類似[10]。從2組的各種參數(shù)比較可以看出，p13、n23潛伏期差、波幅比及不對稱率等參數(shù)在判讀評價VEMP時是可靠的輔助指標(biāo)。

總之，VEMP可以認(rèn)為是一種能客觀、可靠地評價前庭下神經(jīng)-球囊及相關(guān)終末器官功能的檢查技術(shù)。這項技術(shù)操作簡單易行、安全無創(chuàng)、重復(fù)性好、特異性高，有望作為一種常規(guī)的臨床前庭功能檢查方法逐步普及。

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