術中沖洗預防剖宮產術后盆腹腔粘連的臨床比較分析

趙玉萍，袁遠霞

（眉山市人民醫(yī)院婦產科，四川 眉山川 620020）

術中沖洗預防剖宮產術后盆腹腔粘連的臨床比較分析

趙玉萍，袁遠霞

（眉山市人民醫(yī)院婦產科，四川 眉山川 620020）

目的探討生理鹽水+甲硝唑沖洗在預防剖宮產術后盆腹腔粘連方面的作用。方法選擇兩次剖宮產都在我院婦產科且初次手術為改良新式剖宮產且資料完整的395例病例，將初次手術關腹前生理鹽水+甲硝唑沖洗盆腹腔198例為觀察組；未作沖洗的197例為對照組。對再次剖宮產時盆腹腔粘連程度進行對照回顧性分析。結果觀察組盆腹腔粘連11例，占5.6%，以輕度粘連為主。無嚴重盆腹腔粘連。對照組盆腹腔粘連37例，占18.8%；其中輕度粘連33例，占16.8%，重度粘連4例，占2.0%。觀察組輕度、重度粘連例數與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論改良新式剖宮產術中關腹前用生理鹽水+甲硝唑沖洗能減輕術后盆腹腔粘連。

生理鹽水+甲硝唑；沖洗；預防；盆腹腔粘連

隨著剖宮產率逐年上升，剖宮產術后婦女再次妊娠需要手術的病例逐漸增多，初次剖宮產術后盆腹腔粘連程度可直接影響再次手術中的難易程度。本文回顧性分析初次改良新式剖宮產術中使用生理鹽水+甲硝唑沖洗，觀察患者再次剖宮產時盆腹腔粘連的程度進行總結，探討生理鹽水+甲硝唑沖洗在預防或減輕剖宮產術后盆腹腔粘連方面的效果。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標準 ①初次剖宮產術式為改良新式剖宮產（Stark剖宮產+連續(xù)縫合腹膜層）；②初次剖宮產手術是在我院由經驗豐富的高年資醫(yī)師主刀；③沒有手術外的副損傷；④無剖宮產手術以外的其他腹部手術史；⑤無影響傷口愈合的疾病；⑥再次手術均為第二次剖宮產手術；⑦再次手術的時間距初次剖宮產兩年以上。

1.2 一般資料 選擇2006年10月至2010年10月在我院行再次剖宮產孕婦中符合以上標準且資料完整的395例病例：按術中使用生理鹽水+甲硝唑沖洗198例為觀察組，未使用沖洗197例為對照組。觀察組孕婦兩次剖宮產間隔時間為2.1～6.9年，平均(4.6±0.7)年；對照組孕婦兩次剖宮產時間間隔為2.1～7.5年，平均(4.8±0.9)年。兩組孕婦的年齡、孕周、平均孕產次、前次剖宮產指征、兩次剖宮產的時間間隔等差異無統(tǒng)計學意義。

1.3 方法 硬膜外麻醉下，按改良新式剖宮產取Joel-Cohen切口，橫弧形順皮紋方向切開，撕拉式入腹。胎盤取出后用干紗布揩凈宮腔胎膜組織，用9#擴宮棒擴張宮頸。觀察組用生理鹽水200 ml+0.5%甲硝唑100 ml沖洗宮腔，并使藥液保留5 min，然后吸出一部分，不必吸凈，讓其自陰道流出，可吸收線全層縫合子宮肌層和漿膜層后，再用生理鹽水1 000 ml+0.5%甲硝唑液200 ml沖洗盆腹腔及腹壁切口，吸出大部分藥液，縫合腹膜層后邊沖洗邊縫合切口。對照組不作沖洗。

1.4 觀察指標 肉眼觀察兩組術中盆腹腔粘連情況，并把盆腹腔粘連分為4類[1]，Ⅰ類：無粘連；Ⅱ類：輕度粘連(腹壁與腹膜、腹膜與子宮、部分網膜與子宮、腹膜與部分網膜)；Ⅲ類：膀胱與子宮粘連或腹膜與子宮體廣泛粘連；Ⅳ類：除膀胱與子宮嚴重粘連外,腸管與子宮粘連。其中Ⅲ-Ⅳ類為重度粘連。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

觀察組：盆腹腔粘連11例，占5.6%；其中輕度粘連11例，無重度粘連。對照組：盆腹腔粘連37例，占18.8%；其中輕度粘連33例，占16.8%，重度粘連4例，占2.0%。觀察組輕度、重度粘連例數與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 觀察組和對照組盆腹腔粘連情況比較[例（%）]

3 討論

剖宮產術后盆腔粘連的形成與纖維蛋白溶解系統(tǒng)失衡，細胞增生包括炎性細胞、間皮細胞、成纖維細胞(Fb)和細胞間質的合成和沉積以及生長因子和細胞因子反應失調有關。術中存在的出血、羊水、異物或機械刺激甚至感染等致壁層腹膜或臟層腹膜損傷，創(chuàng)面由于炎癥反應出現(xiàn)細胞增生，不同形態(tài)的Fb產生纖維蛋白激活凝血系統(tǒng)使纖維蛋白沉積和凝固，從而形成粘連[2]，可導致患者小腸梗阻、不孕、慢性盆腔疼痛等一系列并發(fā)癥，同時也增加了再次手術的難度。粘連的預防既不能干擾腹膜的正常愈合過程，也不能影響其免疫功能。理論上，通過減小腹膜的損傷面、減少異物存在、減少創(chuàng)面的炎癥反應、抑制凝血級聯(lián)反應、促進纖維蛋白的溶解、在損傷組織表面之間建立屏障等可降低術后粘連[3]。

剖宮產手術后盆腹腔的粘連與手術方式、術中操作技巧有關：①改良新式剖宮產吸收了新式剖宮產與經典子宮下段剖宮產兩者的優(yōu)點，術中以可吸收線連續(xù)縫合膀胱子宮反折腹膜及壁層腹膜，不易造成異物刺激反應，使子宮切口創(chuàng)面和腹腔創(chuàng)面保持光滑，手術創(chuàng)面變得光滑完整，阻斷了腹直肌與子宮切口的粘連，有效減少了盆腹腔粘連的發(fā)生，減少粘連范圍及減輕粘連程度，但不能完全防止粘連的形成。本研究中，對照組盆腹腔粘連發(fā)生率18.8%與文獻[4-6]報道的一致。粘連部位以網膜與腹膜為主的輕度粘連，占16.8%。提示改良新式剖宮產較新式剖宮產（Stark剖宮產）術后中重度粘連發(fā)生的機率低。②剖宮產手術中應盡量減少組織的牽拉和損傷，防止組織干燥，避免組織局部缺血，精確止血，避免感染，適當使用防粘連藥物或機械屏障性物質覆蓋在受損傷的腹膜表面。本觀察組198例關腹前使用生理鹽水+甲硝唑進行沖洗可以清除盆腹腔內羊水、胎脂、胎糞、積血、血凝塊等異物，減輕異物引起的炎性反應；同時甲硝唑作用于厭氧菌所致切口感染和盆腹腔的感染，有利于降低盆腹腔粘連的程度[7]。本研究再次手術時發(fā)現(xiàn)：觀察組盆腹腔粘連11例，占5.6%，以輕度粘連為主；無一例發(fā)生嚴重盆腹腔粘連。對照組發(fā)生盆腹腔粘連37例，占18.8%；其中輕度粘連33例，占16.8%，重度粘連4例，占2.0%。觀察組輕度、重度粘連例數與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。對照組4例重度粘連病例都是胎膜早破、羊水重度糞染病人，術中沒有使用生理鹽水+甲硝唑沖洗。術后連續(xù)3 d的體溫在38℃～38.5℃，手術切口無感染，給以頭孢曲松治療后體溫恢復正常。分析與術中羊水重度糞染、內源性感染有關。

術中加用甲硝唑沖洗盆腹腔預防切口感染和盆腹腔低毒性感染。因為陰道中寄生大量厭氧菌，可導致婦科手術后的內源性感染[8]，特別是在急癥手術中如遇破膜時間長，產程長，宮口開大，多次肛查及陰道檢查等易感染因素，陰道及宮頸處細菌易進入宮腔，增加術后感染機會。腹腔內和女性生殖道感染，主要致病菌為厭氧鏈球菌、類桿菌、梭形桿菌和梭菌，可有兼性菌混合感染。女性生殖道感染，脆弱類桿菌為常見致病菌。首選青霉素類，次選克林霉素或甲硝唑，可與氨基糖苷類聯(lián)合。對青霉素過敏的胎膜早破的剖宮產患者，手術后不能使用青霉素、先鋒霉素等對厭氧菌有效的藥物，手術后也因為克林霉素、甲硝唑在新生兒的毒副反應，哺乳期婦女必須停止使用；氨基糖苷類哺乳期婦女禁用。按照衛(wèi)生部《抗菌藥物使用指導原則》的要求，此類手術圍手術期預防感染用藥時應在預防常規(guī)感染的基礎上加用預防厭氧菌感染的藥物。目前臨床普遍采用的術后甲硝唑注液沖洗宮腔，其預防感染效果已經過觀察得到證實。局部用藥避免全身吸收，避免了哺乳期患者應用抗菌藥物引起的乳汁藥物分泌，對乳兒安全[9]。本文所用之法，一可以起直接殺死厭氧細菌的作用，二可以起清潔術野、沖洗生殖道的作用，可以預防因感染導致的盆腹腔粘連。

雖然觀察組使用生理鹽水+甲硝唑沖洗盆腹腔及子宮、腹壁切口層層沖洗縫合延長手術時間，但減少了盆腹腔粘連等并發(fā)癥的發(fā)生。因此對于初次剖宮產患者應選擇改良新式剖宮產術，關腹前用生理鹽水+甲硝唑沖洗能減輕術后盆腹腔粘連。

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Intraoperative douching to prevent abdominal or pelvic adhesion after cesarean section

ZHAO Yu-ping,YUAN Yuan-xia.Department of Obstetrics and Gynecology,People's Hospital of Meishan,Meishan 620020,Sichuan,CHINA

ObjectiveTo explore the effects of physiological saline and metronidazole douching on preventing abdominal or pelvic adhesion after cesarean section.MethodsTo select 395 cases which had the first and second cesarean section whose first operation adopted new modified cesarean section and had complete materials.In the first operation,198 cases as observation group

the normal saline and metronidazole douching,while 197 cases which did not receive it were regarded as control group.A contrastive and retrospective analysis of the degree of the abdominal or pelvic adhesion was conducted after the second operation.ResultsThere are 11 cases of observation group which present abdominal or pelvic adhesion,accounting for 5.6%.There were mainly mild adhesion and no severe adhesion.While there were 37 cases in control group which had abdominal or pelvic adhesion,accounting for 18.8%,and 33 cases(16.8%)had mild adhesion,and 4 cases(2.0%)had severe adhesion.There were statistical significant difference between observation group and control group in light of cases of mild adhesion and severe adhesion(P＜0.05).ConclusionNew modified cesarean section,the intraoperative douching of normal saline and metronidazole can alleviate abdominal or pelvic adhesion after cesarean section.

Normal saline and metronidazole;Douching;Prevention;Abdominal or pelvic adhesionNormal saline and metronidazole;Douching;Prevention;Abdominal or pelvic adhesion

R719.8

A

1003—6350（2011）10—057—03

趙玉萍（1970—），女，四川省眉山市人，主治醫(yī)師。

2011-03-08）