宮腔鏡術后子宮內膜息肉復發的多因素分析

閆彩平，左 艷，鄺國超，李素春

（1.暨南大學第三附屬醫院 珠海市人民醫院，廣東 珠海 519000；2.珠海市第二人民醫院，廣東 珠海 519000；3.廣東省計劃生育專科醫院，廣東 廣州 510600）

宮腔鏡術后子宮內膜息肉復發的多因素分析

閆彩平1*，左 艷1，鄺國超2，李素春3

（1.暨南大學第三附屬醫院 珠海市人民醫院，廣東 珠海 519000；2.珠海市第二人民醫院，廣東 珠海 519000；3.廣東省計劃生育專科醫院，廣東 廣州 510600）

目的探討宮腔鏡聯合藥物治療子宮內膜息肉患者的復發因素。方法收集我院2006年10月至2008年10月經宮腔鏡和病理診斷為子宮內膜息肉的患者168例，分為四組，A組：52例，為初發息肉，術后未用藥；B組：36例，術后炔諾酮治療3個月；C組：26例，為復發息肉，術后未用藥；D組：54例，術后炔諾酮治療3～6個月。比較四組術后復發率并用Logistic回歸法分析與復發可能的相關因素。結果總復發率為11.3%。四組復發率差異具有統計學意義，B組復發率最低，C組復發率最高(P＜0.05)。息肉多發、腺肌瘤型息肉、乳腺癌tamoxifen治療病史和既往內膜息肉病史與高復發率有關，術后藥物治療和術后妊娠與低復發率有關。結論子宮內膜息肉患者行宮腔鏡監測下診刮或息肉摘除術，術后加用炔諾酮治療及術后妊娠對降低復發率有重要作用，是經濟有效的治療方法，值得推廣。

子宮內膜息肉；多因素分析；宮腔鏡手術

子宮內膜息肉是向子宮腔或子宮頸管突出的良性結節，由內膜、腺體及其間質組成，形態多樣，臨床表型多樣，病理上分為增生型、功能型、萎縮型及腺肌瘤型息肉。好發于育齡期及絕經期婦女，宮腔鏡下息肉摘除輔以藥物治療，是基本的治療方式，但治療后常容易復發。我院2006年10月至2008年10月收治的經宮腔鏡和病理診斷為子宮內膜息肉的患者168例，行宮腔鏡監測下診刮或息肉摘除術，部分患者術后輔以藥物治療，比較患者術后復發率，并對復發相關因素進行統計分析。報道如下：

1 資料與方法

1.1 研究對象

1.1.1 一般資料 選擇我院2006年10月至2008年10月收治的168例行宮腔鏡診治的子宮內膜息肉患者，其中合并不孕40例，術后經病理檢查證實。育齡期106例，絕經期62例。患者年齡22～75歲，平均34.8歲，產次0～6次，平均3.5次。體重指數為17～34，平均23.5。分為四組，A 組：52例，為初發息肉，術后未用藥；B組：36例，術后炔諾酮治療3個月；C組：26例，為復發息肉，術后未用藥；D組：54例，術后炔諾酮治療3～6個月。

1.1.2 多種影響因素 收集患者可能與復發有關的因素16項：年齡、絕經年齡、不孕、產次、息肉單發或多發、息肉類型、最大息肉大小、子宮內膜炎、高血壓、糖尿病、子宮肌瘤、體重指數、乳腺癌tamoxifen治療病史、既往內膜息肉病史、術后藥物治療和術后妊娠。

1.2 方法

1.2.1 宮腔鏡手術 不使用麻醉或靜脈麻下行宮腔鏡檢查，了解息肉的位置及大小后，行診刮術或鏡下定位剪除，術后再次行宮腔鏡檢查，確保息肉完全去除無殘留。取出組織物送病檢。

1.2.2 術后用藥 A、C兩組不用藥。B、D兩組于宮腔鏡術后第5天服用炔諾酮2.5mg，2次/d，連用3個月。對于近期有生育要求者及肝腎功能異常患者，全部不用藥。

1.2.3 術后隨訪 由專人隨訪兩年，了解并記錄患者是否用藥、用藥情況、復發情況及妊娠情況。復發：術后兩年內B超檢測到宮腔異常回聲提示內膜息肉或宮腔鏡證實。168例均有完整的隨訪資料。

1.3 統計學處理 采用SPSS11.0統計軟件分析，四組復發率比較采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析。用比值比（OR）及其95%可信區間表示相對風險度。檢驗水準為α=0.05。

2 結 果

2.1 術后復發情況比較 術后總復發率為12.5%。其中A組復發8例，復發率為15.4%；B組復發2例，復發率為5.6%；C組復發7例，復發率為26.9%；D組復發4例，復發率為7.4%。四組復發率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。B組的復發率最低，C組的復發率最高；初發息肉（A組+B組）的復發率與復發息肉者（C組+D組）無差別，術后用藥者（B組+D組）的復發率低于術后未用藥者（A組+C組）（P＜0.05）。見表1。

表1 四組術后復發率情況比較

2.2 復發有關因素的Logistics回歸分析 經單因素分析，體重指數、絕經年齡、息肉單發或多發、息肉類型、乳腺癌tamoxifen治療病史、既往內膜息肉病史、術后藥物治療和術后妊娠與復發有統計學關系，而年齡、不孕、產次、最大息肉大小、子宮內膜炎、高血壓、糖尿病、子宮肌瘤與復發無關。選擇體重指數、絕經年齡、息肉多發、腺肌瘤型息肉、乳腺癌tamoxifen治療病史、既往內膜息肉病史、術后藥物治療和術后妊娠8個因素進行Logistics回歸分析，體重指數和絕經年齡與復發無關，息肉多發、腺肌瘤型息肉、乳腺癌tamoxifen治療病史和既往內膜息肉病史與高復發率有關，術后藥物治療和術后妊娠與低復發率有關。見表2。

表2 多因素分析子宮內膜息肉復發因素

3 討 論

3.1 子宮內膜息肉的發生情況及病因 子宮內膜息肉是常見的宮腔內良性病變，在子宮異常出血病例中，子宮內膜息肉引起者占第二位[1]。McBride(1954)報道絕經后女性子宮內膜息肉尸檢率為15%。Clark綜合多家文獻，估計女性子宮內膜息肉的患病率約為24%～25%[2]。

子宮內膜息肉的發病機制及病因學尚未明確，其形成有遺傳學的基礎，Bcl-2癌基因通過延長具有分化潛能的上皮細胞的壽命累積了基因突變發生的機會，使細胞分裂增殖而形成腫瘤。Taylor等[3]研究發現，增生期內膜息肉Bcl-2表達比正常內膜明顯升高，從而形成局限性增生、增殖。子宮內膜息肉發病可能與炎癥、內分泌紊亂特別是雌激素水平過高有關。息肉腺上皮及間質細胞中雌激素受體（ER）與孕激素受體（PR）的表達高于相鄰內膜，性激素受體尤其雌激素受體在內膜息肉病理生理學方面發揮關鍵作用[4]。雌激素使子宮內膜增生，當局部內膜受體含量較高時，就會增生過盛形成息肉。有研究表明，子宮內膜炎患者的息肉發病率高于無內膜炎患者，可能由于子宮內膜炎患者內膜組織中尿激酶的纖維蛋白溶酶原激活劑和前列腺素F2Ade分泌水平升高，促進了子宮內膜組織異常增生，導致內膜息肉的生長[5]。

3.2 子宮內膜息肉的復發情況及影響因素 子宮內膜息肉的分子生物學機制決定了息肉的復發傾向。Berzolla等[6]對2 100例2 246枚息肉進行分析，復發率為6.2%；Younis等[7]研究988人1 126次息肉摘除，復發率為15%。Bouda[8]認為雌激素與子宮內膜息肉有密切關系，當息肉鄰近內膜有異常增生或有子宮內膜增殖時，息肉的復發率明顯增加；手術方式影響復發率，宮腔鏡電切的復發率高于分段診刮。陳正云等[9]的研究表明，流產次數越多，內膜息肉的復發率越高，平均體重指數與息肉的復發無關；產次越低，息肉的復發率越低，多因素分析發現手術方式是唯一與息肉復發相關的危險因素。本研究總的復發率為12.5%，息肉多發、腺肌瘤型息肉、乳腺癌tamoxifen治療病史和既往內膜息肉病史與高復發率有關，術后藥物治療和術后妊娠與低復發率有關。國內尚需要多中心大樣本的研究全面認識子宮內膜息肉復發的影響因素。

3.3 子宮內膜息肉復發的預防及治療 為了降低內膜息肉的復發率，很多學者進行了不懈的努力，其中應用最多的就是手術加藥物聯合治療[8]。本研究分析了術后給予炔諾酮片，與不使用藥物復發率比較，認為術后使用炔諾酮片可顯著降低復發率，且多因素分析發現，炔諾酮的使用為保護因素。炔諾酮為合成的口服孕激素類藥物，有較強的孕激素樣作用，通過促進細胞凋亡、抑制增殖而使息肉退化[10]，有預防息肉復發的作用[9]，使用孕激素避孕環，能預防服用tamoxifen者息肉的形成[11]，對于有異常出血的內膜息肉，孕激素避孕環有助于改善異常出血[12]。Gardner等[11]認為大多數子宮內膜息肉，若隨訪中息肉無增多、無增大、無異常流血等臨床癥狀時，可期待治療，部分息肉有脫落的可能。子宮內膜息肉是良性病變，但有惡變的可能。Berzolla等[6]對1999年1月1日至2006年1月31日2100例2246枚息肉分析（患者為不同人種，年齡16到95歲），惡變率為0.1%。Younis等[7]研究988人1126次息肉摘除，惡變率為0.2%。國內報道子宮內膜息肉的惡變率為1%～1.6%[1]。

綜上所述，對于子宮內膜息肉可期待治療，宮腔鏡手術治療，術后輔以用藥可預防息肉的復發。對于存在高危因素的息肉，要及時明確診斷，盡早手術。

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Multiplicity analysis on the recurrence of endometrial polyps after hysteroscopic surgery

YAN Caiping*,ZUO Yan,KUANG Guochao,et al.the People’s Hospital of Zhuhai,Zhuhai 519000,Guangdong,CHINA

ObjectiveTTo investigate prognostic factors for endometrial polyps recurrence after complete hysteroscopy excision of polyps combined with medical treatment.Methods168 patients with endometrial polyps after hysterscopic excision were collected and divided into four groups:group A(52 cases)was primary polyps,which was not given any treatment after operation;group B(36 cases)was primary polyps,which was given norethisterone for 3 months after operation;group C(26 cases)was recurrence polyps,which was not given any treatment after operation;group D(54 cases)was recurrence polyps,which was given norethisterone for 3-6 months after operation.Logistic regression analysis was used to assess the factors on recurrence.ResultsThe overall rate of recurrence was 11.3%.There was a significant difference among four groups(P＜0.05),the recurrence of group B was the lowest and group C was the highest.Polyps number,polyps pathologic type,breast cancer patients with tamoxifen and previous polyps were independently associated with higher recurrence.Post-operative pregnancy and medical treatment were pr otective effcets.ConclusionPregnancy and drugs have a protective effect on disease recurrence of endometrial polyps

Endometrial polyps;Multiplicity;Hysteroscopy surgery

R711.74

A

1003—6350（2011）10—075—03

閆彩平（1977—），女，廣東省珠海市人，主治醫師，碩士。

2011-03-12）