切開復位與手法復位治療跟骨骨折的體會

王志曉

（海南省國營紅華農場醫院，海南 臨高 571826）

切開復位與手法復位治療跟骨骨折的體會

王志曉

（海南省國營紅華農場醫院，海南 臨高 571826）

目的比較切開復位與手法復位在跟骨骨折治療中的療效。方法對我科收治的30例跟骨骨折采用切開復位跟骨鋼板內固定（手術組）和手法閉合復位夾板石膏托外固定（手法組）治療，隨訪6至18個月，按Maryland足部評分系統評價術后功能。結果手術組1例切口部分裂開，1例切口邊緣部分壞死，對癥處理后愈合；無鋼板斷裂或螺釘松動，無傷口感染；對患足功能進行評分，優7例，良6例，可1例，優良率為93.3%。手法組有2例出現行走疼痛，1例患者出現輕微跛行；對患足評分，優6例，良6例，可3例，優良率為80.0%。兩組療效差異有統計學意義（P＜0.05）。結論我們認為切開復位跟骨鋼板內固定較手法復位治療跟骨骨折有效。

跟骨骨折；切開復位；手法復位

跟骨骨折是跗骨骨折中最常見的骨折，約占跗骨骨折的60%。60%～75%的跟骨骨折累及跟骨距下關節面[1]，如果不及時或不選擇合適方法治療早期的跟骨骨折，易導致永久性跟部疼痛[2]。目前對跟骨骨折治療的方法有手術治療和手法治療。我科在2009年1～12月共收治30例跟骨骨折，分別采用切開復位跟骨鋼板內固定治療（手術組）和手法閉合復位夾板石膏托外固定治療（手法組），取得滿意療效，報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 手術組 本組15例，男性13例，女性2例，年齡24～60歲，平均36歲。右足9例，左足6例；高處跌傷14例，車禍外傷1例，均為閉合性骨折；按Sanders分類Ⅲ型8足，Ⅳ型7足。受傷到入院時間為1 h～4 d。

1.1.2 手法閉合復位組 本組15例，男性12例，女性3例，年齡13～72歲，平均45歲。右足10例，左足5例；高處跌傷11例，車禍外傷4例，均為閉合性骨折；按Sanders分類Ⅱ型7例，Ⅲ型8例。受傷到入院時間為1 h～6 d。

1.2 治療方法

1.2.1 手術組 在止血帶控制下采用跟骨外側“L”形切口，遠端部分需避開挫傷的皮膚并平行于足底，將包括腓骨肌腱在內的全層軟組織瓣一起掀起，跟骨的外側壁可全部顯露至跟骰關節，避免損傷腓骨長肌腱及切口兩側的腓腸神經，根據需要翻轉跟骨外側皮質以顯露外側關節骨塊，分離跟腓韌帶以便顯露距下關節的后關節面。跟骨骨折復位的關鍵是結節部骨塊的復位以及結節部骨塊與載距突或內側壁骨塊的軸向排列，術中側位、軸位C型臂檢查復位情況。關節面復位后殘留較大跟骨缺損者需松質骨植骨，內固定采用可塑鋼板。對伴有跟距關節脫位的病例行斯氏針臨時固定跟距關節，再次檢查復位情況，關閉創面并放置引流。術后患肢抬高位，多數病人術后4～6周臨床及影像學證實骨折愈合，開始負重鍛煉。

1.2.2 手法閉合復位組 在肌注氯胺酮全麻下，患者取俯臥位，屈膝90°，一助手站于患側，面向跟部，雙手抓住大腿近腘窩向下按。術者站于患足遠端，用胸部頂起患足背部，使足充分跖屈。術者兩側手指相交叉于足底，手掌魚際部緊叩跟骨兩側，順勢對抗牽引數分鐘，以恢復結節關節角正常度數。根據患者自身情況不同，把握牽引持續時間。當感受到跟骨結節部向下移時，兩手掌用力擠壓跟骨兩側以糾正跟骨的側方移位。保持足部跖屈位然后緩慢放松牽引力，檢查跟骨兩側無明顯凸起，跟骨結節恢復正常解剖關系。然后用石膏繃帶作一自患肢趾間關節至脛骨結節處的石膏托，以保持足部跖屈位。并用兩塊超踝小夾板放置在小腿兩側，兩塊小夾板下端應能夠止于跟骨兩側，并在跟骨兩側處放置合適的梯形墊防止跟骨側方移位；上端應止于膝關節下4cm處。最后用四根繃帶把夾板及石膏托捆緊固定。4～6周解除固定，足踏直徑的圓筒作搟面樣滾動進行功能鍛煉，2個月后部分負重練習行走，3個月后完全負重。

1.3 統計學方法 所有數據采用SPSS11.0軟件進行分析。率的比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組療效比較 對患足功能進行評分，手術組優8例，良6例，可1例，優良率為93.3%。手法組優6例，良6例，可3例，優良率為80.0%。兩組療效差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 不良反應 所有病例30例均隨訪。隨訪時間6～18個月，平均13個月。手術組1例切口部分裂開和1例切口邊緣部分壞死，經對癥處理后愈合。手法復位組有2例未能完全糾正Bohler角、Gissane角，出現行走疼痛，1例患者因過早負重，出現輕微跛行。

表1 兩組療效比較（例）

3 討論

跟骨骨折是足部常見的損傷，以青壯年傷者為最多。骨折后，距下關節和跟骰關節常遭到破壞，易發生創傷性關節炎；嚴重的骨折時，由于后方骨折段及跟骨結節上移，使跟腱松弛，足縱弓下陷，其前方骨折端向足底突出，產生外傷性平底足。這些情況，若在骨折時未能及時復位，則將在日后遺留一系列后遺癥狀及嚴重病殘，故需及早進行治療[3]。

跟骨骨折的治療目的就是恢復正常的足外形及解剖復位關節面，避免出現骨折后畸形、疼痛和跛行。目前切開復位內固定已經成為治療跟骨關節內骨折的最常用方法，本研究中手術組1例切口部分裂開和1例切口邊緣部分壞死，經對癥處理后愈合。無鋼板斷裂或螺釘松動，無傷口感染。手術組的優良率為93.3%，而手法組的優良率為80.0%，由此可見切開復位內固定法的優勢。切開復位內固定法優點是骨折復位滿意固定可靠，允許早期進行功能鍛煉，但是術中軟組織剝離廣泛、損傷較大，存在切口邊緣壞死、感染等并發癥。但通過采用改良的“L”切口和準確手術步驟，術后可加用高壓氧治療，這些都大大降低并發癥的發生。該方法具有治療簡單、軟組織損傷少、療效確切、費用少等優點，適合在缺乏手術條件及技術的基層單位和畏懼手術或經濟條件不足的患者中推廣應用。

[1]Sanders R.Displaced intra-articular fracture of the calcaneus[J].J Bone Joint SurgAm,2000,82(2):225-250.

[2]Buckley R,Tough S,Mccormack R,et al.Operative compared with nonoperative tr-eatment of displaced intra-articular calcaneal fractures:a prospective,randomized,controlledmulticenter trial[J].J Bone Joint SurgAm,2002,84(10):1733-1744.

[3]韓 滔.兩種常用方法治療肱骨外科頸骨折的療效分析[J].海南醫學,2010,21(13):84-86.

R683.42

A

1003—6350(2011)10—099—02

王志曉（1970—），男，海南省臨高縣人，主治醫師，本科。

2010-08-11)