無反應社區獲得性肺炎證候特點及相關因素臨床研究

張玉慧 魏 銘 姜學連 孫云廷 陳憲海 宋為民

濱州醫學院附屬醫院(濱州 256603）

無反應社區獲得性肺炎證候特點及相關因素臨床研究

張玉慧 魏 銘 姜學連 孫云廷 陳憲海▲宋為民△

濱州醫學院附屬醫院(濱州 256603）

目的:探討無反應社區獲得性肺炎的中醫辨證分型及其相關因素。方法:采用回顧流行病學調查方式,與普通社區獲得性肺炎相比較,分析其證候特點與相關因素。無反應社區獲得性肺炎的證候特點與相關因素。結果:無反社區獲得性肺炎的證候以氣陰兩虛、痰熱瘀毒阻肺為特點,相關因素與高齡、煙酒不節、勞逸過度、慢性基礎疾病病情較重有關。結論:年老體弱、煙酒不節、勞逸過度、久病宿疾等原因引起內在正氣虛損,痰熱內蘊,風熱外邪乘虛侵襲,與痰熱瘀毒相合,壅滯于肺,導致肺臟功能失常是本病基本病因、病機。

無反應肺炎是治療失敗的一種臨床現象,屬于難治性肺炎范疇,其標準定義到目前為止仍未建立。自2007年 8月～ 2010年 2月期間,將無反應社區獲得性肺炎定義為經驗治療第 7天,持續發熱和(或）臨床癥狀(不適、咳嗽、咳痰、呼吸困難）持續存在的社區獲得性肺炎。

臨床資料本組 120例,本組病例均來自山東中醫藥大學附屬醫院、濱州醫學院附屬醫院住院病例。診斷符合中華醫學會呼吸學分會 2006年社區獲得性肺炎診斷和治療指南中的診斷標準[1]。具有①新近出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現膿性痰,伴或不伴胸痛。②發熱。③肺實變體征和(或）聞及濕性羅音。④WBC＞ 10×109/L或 ＜4×109/L,伴或不伴細胞核左移。④胸部 X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變,伴或不伴胸腔積液。以上第 1～ 4項中任何 1項加第 5項,并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺血管炎等,可建立臨床診斷。重癥肺炎診斷符合中華醫學會呼吸病分會 2006年社區獲得性肺炎診斷和治療指南中的診斷標準[1]。具有①意識障礙。②呼吸頻率≥30次 /min。③PaO2＜60mmHg,PaO2/FiO2＜300,需行機械通氣治療。④動脈收縮壓＜90mmHg。⑤并發膿毒性休克。⑥X線胸片顯示雙側或多肺葉受累,或入院 48h內病變擴大≥50%。 ⑦少尿,尿量 ＜20mL/h,或 ＜80mL/4h或急性腎功能衰竭需要透析治療。納入條件符合上述社區獲得性肺炎的診斷。并為經初始經驗治療 7d后,發熱持續＞ 38℃和(或）臨床癥狀 (不適、咳嗽、咳痰、呼吸困難）持續存在。資料完整且知情同意者。

并排除肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等其它疾病且非合并;臨床癥狀經初始經驗治療 7d加重者。

研究方法符合上述納入標準且不符合排除標準的無反應社區獲得性肺炎組即觀察組 60例,選取符合上述無反應社區獲得性肺炎且經抗生素治療 7d后病情好轉的病例 60例為對照組,全面采集臨床資料(包括個人一般情況、性別、年齡、現病史、既往史、個人史、體格檢查、輔助檢查、中西醫診斷）。篩選性別、年齡、吸煙史、酗酒史、過度勞累、過度安逸、合并基礎疾病、痰培養加藥敏、病情輕重、中醫證候診斷等指標,應用SPSS13.0醫學統計分析軟件包進行數據統計,計數數據采用卡方檢驗方法,P＜0.05被認為有統計意義。

研究結果研究結果表明,證候特點方面,無反應CAP以正虛邪實為證候特點,氣陰兩虛明顯,痰、熱、瘀、毒等實邪壅滯于肺;相關因素方面,無反應 CAP的相關因素有:高齡、煙酒不節、勞逸過度、素有慢性基礎疾病如慢性阻塞性肺疾病(COPD）和慢性胃病、肺炎病情較重。

1 證候特點 本研究中,總虛證包括氣虛證、血虛證、陰虛證、陽虛證、氣陰兩虛證和陰陽兩虛證,不重復計數。

1.1 本虛證 ,見表 1。

表1 表虛證分布情況

經統計學分析,與對照組相比,觀察組氣陰兩虛證和總虛證出現的頻率較高,P=0.013、0.023,均 ＜0.05,有統計學意義。

1.2 標實證 ,見表 2。

表2 標實證分布情況

經統計學分析,與對照組相比,觀察組熱證、瘀證出現的頻率較高,其 P值分別為 0.035、0.032,均 ＜0.05,有統計學意義;外風證、痰證方面,兩組差異無統計學意義。

2 相關因素 2.1性別與年齡,見表 3。

表3 性別與年齡分布情況

經統計學分析,與對照組相比,觀察組大于等于 60歲的病例更多,P=0.035＜0.05,有統計學意義;性別方面,兩組差異無統計學意義。

2.2 個人史 ,見表 4。

表4 個人史分布情況

經統計學分析,與對照組相比,觀察組有吸煙史、酗酒史、過度勞累、過度安逸情況的病例更多,P值分別為 0.046、0.034、 0.046、0.031,均 ＜ 0.05,有統計學意義。

2.3 合并基礎疾病,見表 5。

表5 合并基礎疾病分布情況

經統計學分析,與對照組相比,觀察組合并慢性肺部基礎疾病的病例更多,P=0.035＜0.05,有統計學意義,其中合并慢性阻塞性肺疾病者 P=0.044＜0.05,有統計學意義。合并慢性肺外系統疾病的總例數,兩組差異無統計學意義,但合并慢性胃病的例數,觀察組明顯多于對照組,P=0.040＜0.05,有統計學意義。合并慢性基礎疾病的總例數,觀察組多于對照組,P=0.027＜0.05,有統計學意義。

2.4 病情輕重程度,見表 6。

表6 病情輕重程度分布情況

2.5 痰培養及藥敏,見表 7。

討論肺炎治療無效是現代醫學抗感染為主線的臨床實踐所面臨的難題,中西醫相參來認識和治療肺炎有重要意義。1999年,我國 CAP治療指南將初始治療 72h后癥狀無改善或一度改善復又惡化定義為治療無效[2]。 2007年美國指南中正式提出無反應肺炎(nonrespondingpneumonia）這一名詞,粗略定義為對抗生素治療的臨床反應不理想,分為病情無改善(failuretoimprove）和病情惡化或進展(deterioration orprogression）兩種情況[3]。

表7 痰培養及藥敏分布情況

觀察組送檢痰標本 79例,培養陽性者 34例;對照組送檢痰標本 72例,培養陽性者 33例。因為培養陽性的這部分病例不一定代表各組整體病原體感染情況,所以未進行統計分析。

肺炎總屬祖國醫學“風溫肺熱病”的范疇[4],其病變部位在肺,相關臟腑主要為肺、脾、腎。無反應 CAP作為一種特殊的肺炎,符合一般肺炎的特點,又具有獨特之處。中醫強調機體的自我抗病能力,強調內外因相合、內因起主導作用的發病觀。風溫肺熱病外因為感受風溫熱邪,但研究六淫病因,不能單單局限于四時不正之氣,而應當重點從氣象因素、生物性致病因子和機體反應性三個層次[5]入手。本研究發現,無反應 CAP的相關因素有:年老體弱、煙酒不節、勞逸過度、久病宿疾、肺炎病情較重。年老體弱、煙酒不節、勞逸過度、久病宿疾等原因引起內在正氣虛損,痰熱內蘊,風熱外邪乘虛侵襲,與痰熱瘀毒相合,壅滯于肺,導致肺臟功能失常,是導致無反應社區獲得性肺炎的病因、病機。病理因素為風熱痰瘀毒,病理性質為本虛標實,本虛多在于氣陰兩虛,標實多在于痰熱瘀毒壅滯。正虛難以竣補,標實難以驟除,與外邪相合,則糾結難以向愈。因此無反應社區獲得性肺炎的臨床對策應重視中醫中藥的運用,虛則補之,實則攻之。具體而言,發病初期可按虛人外感辨治;中期表邪入里、痰熱壅肺,應以寒涼藥物為主,辛寒、苦寒、甘寒相配,配合西醫抗感染,注意通腑肅肺;后期可及時應用益氣養陰法。中西醫結合治療無反應肺炎或難治性肺炎有臨床治療成功的客觀事例,為某些疑難的肺炎患者提供了更多的生存機會。另外,中醫的優勢還在于“治未病”。《素問?四氣調神大論》云:“圣人不治已病治未病,不治已亂治未亂。”實踐中醫養生以增強正氣,謹慎躲避虛邪賊風;早期診斷、治療,防止傳變,先安未受邪之地。本研究收集病例數較少,時間倉促,所得結論還有待今后進一步擴大樣本來加以論證。

[1] 中華醫學會呼吸病學分會.社區獲得性肺炎診斷和治療指南[J].中華結核和呼吸雜志,2006,29(10）:651-655.

[2] 中華醫學會呼吸病學分會.社區獲得性肺炎診斷和治療指南(草案）[J].中華結核和呼吸雜志,1999,22:199-201.

[3] Mandell LA,Wunderink RG,Anzueto A,et al.Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on themanagement of comm unity-acquired pneumonia in adu lts[J].Clin Infect Dis,2007,44(5):S27-S72.

[4] 國家中醫藥管理局發布.中醫病證診斷療效標準[M].南京:南京大學出版社 ,1994:9.

[5] 陳憲海.六淫病因層次論[J].吉林中醫藥,2006,26(7）:1-2.

肺炎 /病因病機 辨證分型 @相關因素 /分析

R56

A

1000-7369(2011）01-0032-04

▲山東中醫藥大學附屬醫院(濟南 250100）

△濱州醫學院(濱州 256603）

(收稿 2010-06-19;修回 2010-08-25）