急腹癥誤診為急性闌尾炎62例教訓

仇武成 江蘇省鹽城市鹽都區葛武衛生院 224024

急腹癥誤診為急性闌尾炎62例教訓

仇武成 江蘇省鹽城市鹽都區葛武衛生院 224024

急腹癥 誤診 急性闌尾炎

筆者于1991年1月-2011年1月共遇到與手術有關的急腹癥誤診為闌尾炎62例,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組62例中,男20例,女42例,年齡3～83歲,病程最短6h,最長7d。誤診病種分布見表1。

1.2 治療方法及結果 本組中28例宮外孕破裂(右側輸卵管妊娠24例,左側輸卵管妊娠4例)行輸卵管切除;10例十二指腸潰瘍穿孔行單純修補術;6例Meckel憩室炎行憩室切除;4例腸梗阻將早期腸梗阻誤診為闌尾炎行手術,術后腸梗阻征象逐漸明顯,非手術治療無效,急診手術發現索帶壓迫造成回腸下段梗阻致腸壞死,行壞死腸段切除一期吻合術; 10例壞疽性膽囊炎穿孔行膽囊造瘺、腹腔引流術;4例回盲部低分化腺癌行右半結腸切除。本組附加闌尾切除52例。62例均治愈,住院8～45d,平均15d,合并切口感染6例。

表1 62例與手術有關的急腹癥誤診為急性闌尾炎的病種分布〔n(%)〕

2 討論

2.1 誤診原因

2.1.1 病史不詳。病史不詳是造成誤診的主要原因,本組62例均訴不清整個發病過程。病史不詳以宮外孕破裂誤診為闌尾炎最多見,本組28例輸卵管妊娠破裂患者均否認停經史,醫生也就很少考慮到有宮外孕破裂的發生。10例潰瘍病急性穿孔,無潰瘍病史,雖有上腹痛,但穿孔后胃內容物流入右髂窩引起右下腹疼痛,誤認為是轉移性右下腹疼痛。4例腸梗阻早期無嘔吐,腹脹不明顯,肛門未停止排便、排氣。10例壞疽性膽囊炎穿孔無膽道病史,穿孔后始來就診,主訴右下腹疼痛。4例回盲部低分化腺癌系80歲以上高齡患者,癌腫合并回腸壁套疊引起炎性反應始來就醫,訴右下腹疼痛,術后仔細詢問病史,近半年有慢性腹瀉,若術前注意此病史,則有助于診斷。

2.1.2 臨床表現不典型。28例宮外孕破裂患者就診時無明顯出血表現,而表現為低熱,右下腹疼痛,血白細胞總數及中性粒細胞增高,血紅蛋白110g/L以上,似急性闌尾炎的表現。潰瘍穿孔者無典型上腹劇痛,肝濁音界正常,腹部X線檢查無游離氣體,雖有全腹壓痛,而以右下腹痛最明顯。壞疽性膽囊炎穿孔者以右下腹壓痛為主要體征。回盲部腫瘤因并回腸壁套疊,因引起局限性腹膜炎,使包塊觸診不清而發生誤診。

2.1.3 腹部檢查不仔細和缺乏必要的輔助檢查。潰瘍穿孔如果能反復做上腹與右下腹壓痛比較和腹腔穿刺對診斷有一定幫助。宮外孕破裂者有15例曾請婦產科會診,但未做陰道后穹窿穿刺就排除婦科疾患,還有3例因穿刺技術受限,未抽到血液,誤認為無出血。另外10例為未婚女青年,拒絕婦科檢查。Meckel氏憩室炎術前確診困難,但炎癥反應較闌尾炎廣泛,右下腹壓痛范圍較大。腸梗阻誤診為闌尾炎主要是術前檢查不仔細,未做腹部X線檢查,術中也不仔細探查。缺乏必要的輔助檢查也是誤診的原因之一,對膽囊炎、回盲部腫瘤、宮外孕破裂做B超檢查對診斷有一定價值。回盲部腫瘤做鋇灌腸檢查在術前多可確診。

2.1.4 分析不全面。對病情缺乏全面分析是臨床上誤診的常見原因。本組急腹癥患者誤診為闌尾炎,都與分析不全面有關,往往僅僅依靠診斷典型癥狀,而忽略了必要的鑒別診斷。這些病都并非罕見疑難病,雖然都需要急癥手術,因為誤診,往往導致術前準備不周到,切口選擇不恰當,對手術治療帶來一定困難。

2.2 處理

2.2.1 切口選擇。選擇右側腹直肌切口38例,于原切口順利處理原發病灶;另24例選擇麥氏切口。其中4例Meckel憩室炎能順利完成手術,17例宮外孕破裂通過延長切口方能處理原發病灶,5例潰瘍穿孔由于原切口沒法處理原發病灶,切除闌尾后重新作上腹切口修補穿孔。因此,筆者認為,病史不清,臨床表現不典型,雖具備手術指征,而術前難確定診斷者宜選擇探查切口。

2.2.2 綜合治療。術中見闌尾炎癥表現輕與體征不符者要進一步探查,以發現和處理原發病灶。本組52例附加闌尾切除,術后恢復順利,其中6例宮外孕破裂出血多者及4例腫瘤未附加闌尾切除。本組62例術后均使用抗生素,一般患者靜脈滴注阿米卡星及氨芐青霉素5～7d,腹腔污染重者則靜脈滴注甲硝唑5～7d,對防止腹腔繼發性感染和切口感染均有所裨益。此外,術后還注意補液維持水、電解質平衡及支持治療,腫瘤患者配合化療。

3 教訓及建議

雖然62例均是誤診病例,治療結果都是痊愈,但還是給患者及家屬造成了肉體和精神上的創傷,建議同行在處理急診時需小心謹慎,力求將誤診率降到最低極限。另外,小兒腸系膜淋巴結炎也是極易與急性闌尾炎相誤診,對此類病例,如癥狀不嚴重,仍考慮保守治療為佳,畢竟手術對小兒是一種較大的損傷。

R656.1

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1001-7585(2011)10-1161-02

2011-04-03

(編輯凌風)