國產可降解涂層雷帕霉素藥物洗脫支架在冠心病介入治療中的療效及安全性

楊建峰 陳永生 梁海軍 關李華

國產可降解涂層雷帕霉素藥物洗脫支架在冠心病介入治療中的療效及安全性

楊建峰 陳永生 梁海軍 關李華

目的 觀察國產可降解涂層雷帕霉素藥物洗脫支架(ExcelTM)在冠心病介入治療中的安全性和療效。方法 入選56例單一植入 ExcelTM支架的冠心病患者,術后聯合應用抗血小板藥物氯吡格雷和阿司匹林 18個月,其后長期單用阿司匹林,隨訪 6個月,觀察主要心血管事件發生率。結果 患者全部成功植入 ExcelTM支架,74處靶病變共植入 89枚 Excel,支架術后隨訪 6個月,主要心血管事件發生率(MACE)為 7.1%,再狹窄率 1.78%。結論 冠心病患者植入 ExcelTM支架后 6個月內 MACE發生率與國內外的 Cypher支架應用研究結果相似,提示國產 ExcelTM支架在冠心病介入治療中有相同的安全性和有效性。

雷帕霉素藥物洗脫支架;冠心病

雷帕霉素藥物洗脫支架(sirolimus drug eluting stent.SES)CypherTM在冠心病介入治療中的有效性和安全性已經大規模臨床試驗證實,Cypher支架植入能夠有效降低患者支架內再狹窄發生率[1],國產雷帕霉素藥物洗脫支架(FirebirdTM,微創醫療)也已應用于臨床,其療效及安全性研究也有報道[2],有研究認為藥物洗脫支架的藥物載體-不可降解涂層導致局部血管壁炎癥反應和內皮化延遲可能與支架晚期血栓形成有關[3],(ExcelTM,吉威醫療)支架是國產可降解涂層雷帕霉素藥物洗脫支架,與之有關的研究也有報道[4]或正在進行之中,本文對冠心病患者植入 ExcelTM后的短期療效及安全性進行了臨床觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇科 2008年 11月至 2009年 12月期間收治的接受擇期冠脈介入治療的冠心病患者 56例,其中男40例,女 16例,平均年齡(64.8±22.7)歲,其中合并高血壓者 35例,合并Ⅱ型糖尿病者 13例,同時合并高血壓、Ⅱ型糖尿病者 9例;參照WHO冠心病診斷標準,患者包括穩定型心絞痛,不穩定性心絞痛,急性心肌梗死(不符合急診 PCI入選條件者),患者一般臨床基線特征見表 1。

表 1 患者一般臨床基線特征

1.2 方法 患者入院后據患者臨床情況給予雙重抗血小板、ACEI,CCB、β-阻滯劑,他汀類藥物,需要抗凝治療者給予低分子肝素抗凝治療,擇期行 PCI。一般經橈動脈經路行冠脈造影確定靶血管,依據冠脈造影結果及患者臨床情況來決定是否對靶血管進行介入干預,復雜分叉病變須行按指南要求對靶血管行冠狀動脈內球囊擴張和支架植入術,Allens試驗陽性者采用股動脈徑路,橈動脈經路行冠脈造影提示病變復雜或需行球囊對吻擴張者,介入治療時采用股動脈徑路。56例患者共植入 ExcelTM支架 89枚,平均直徑(3.25±0.78)mm,平均釋放壓力(13.8±3.6)atm,術中多體位造影判定是否有靶血管殘余狹窄,必要時選用高壓短球囊進行后擴張,PCI成功標準:支架成功植入,多體位造影判定靶血管無殘余狹窄,手術成功率 100%,術中靜脈注射肝素 10000單位,若術前已應用低分子肝素者,則肝素減量至 8000單位。術后氯吡格雷(波立維)75mg/d,服用 18個月,同時長期服用腸溶阿司匹林100mg/d,合并高血壓、糖尿病者積極控制血壓,血糖,綜合控制危險因素。隨訪間期 6個月。造影結果及病變特征見表 2和表 3。

表 2 62例患者冠脈造影結果

表3 56例患者靶病變特征

2 結果

56例患者進行了術后 6個月隨訪,無心因性死亡、急性心肌梗死、支架內血栓、靶血管血運重建事件,4例患者在隨訪期內發生勞力性心絞痛,分析冠脈造影及PCI影像資料考慮與靶病變無關,可能與不宜行 PCI治療的靶病變之外的血管直徑 2.0mm以下小分支病變有關,有 2例調整藥物后病情控制,有2例經嚴格內科治療后控制欠佳,發作次數多,建議患者復查冠脈造影明確病情,復查冠脈造影提示有 1例支架內再狹窄 30%,支架植入前的病變特征為分叉病變。另 1例靶血管支架通暢,與非支架相關血管的病變有關,因血管直徑2.0mm左右且為相對遠端病變、未處理。綜上,MACE發生率 7.1%,再狹窄率 1.78%,隨訪期間,患者肝功、腎功血常規未見顯著異常。

3 討論

在冠脈支架應用以前,單純的冠脈內球擴張,再狹窄率為30%～60%,而冠脈內支裸架的應用使得再狹窄率降低到15%～30%[5],而藥物洗脫支架的應用,可以明顯改善冠心病患者的預后,降低再狹窄率,RAVEL試驗提示 CypherTM支架(雷帕霉素)半年內的再狹窄率為 0,而對照組為 26%,一年內無心血管事件的存活率為94%對照組為 70%,在冠脈介入治療中具有較強的安全性和有效性[6]因此,藥物洗脫支架的應用被譽為冠心病介入治療第三個里程碑[7]。

國產 ExcelTM支架為可降解涂層雷帕霉素藥物洗脫支架,采用生物可降解多聚乳酸(PLA)作為雷帕霉素載藥層,PLA在體內 3～6個月內可降解為二氧化碳和水,降解后的ExcelTM支架表面無聚合物殘留,理論上可能減少植入血管內膜炎癥的發生,從而減少支架內晚期血栓的發生。雷帕霉素細胞內 FKBP12受體蛋白結合,可上調P27水平,使細胞分裂分裂受阻于 G1期,不能進入S期從而抑制細胞增殖,降低血管再狹窄發生率[8]。本文觀察結果提示在真實臨床條件下置入 ExcelTM支架的成功率為 100%,6個月內MACE發生率為 7.1%,再狹窄發生率 1.78%,與國內外的 Cypher支架應用研究結果相似,提示國產ExcelTM支架在冠心病介入治療中有相同的安全性和有效性,隨訪期間入選患者無血栓事件發生,因隨訪時間短、觀察病例數較少,尚不能說明 ExcelTM支架的獨特可降解 PLA涂層可減少患者血栓發生率。從衛生經濟學角度考慮,國產ExcelTM藥物洗脫支架價格較進口藥物洗脫支架低廉,能夠顯著降低患者的醫療經費用。本文觀察結果雖提示 ExcelTM支架在冠脈介入治療的近期安全性及有效性較好,但由于病例數有限,隨訪時間僅 6個月,長期的安全性及臨床治療效果,有待進一步的大規模臨床試驗驗證。

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[2] ZHANG Q,XU B,YANG YJ,et al.Long term efficacy and safety of Chinese made sirolimus-eluting stents:results,including off label usuage,from two centres over three years.Chin Med J,2008:121(17):1670-1674.

[3] Virmani R,Guagliumi G,Frab A,et al.Localized hypersensitivity and late coronary thrombosis secondary toa sirolimus-eluting stents:should we be cautious?Circulation,2004,109:701-705.

[4] 韓雅玲,荊全民,陳學智,等.國產生物降解涂層雷帕霉素洗脫支架置入術治療冠心病一年結果:國內單項單中心注冊研究.中國循環雜志,2008,23(1)5-8.

[5] Smith SC,Dove JT,Kennedy JM,etal.ACC/AHA guidelinesofpercutaneouscoronary interventions(revision of the 1993 PTCA guidelines-executive summary).A reportofthe American College ofCardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines(committee to revise the 1993 guidelines for percutaneous transluminal coronary angioplasty).J Am Coll Cardiol,2001,37:2215-2239.

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[7] Moses JW,Leon MB,Popma JJ,et al.Sirolimus-eluting stents versus standard stents in patients with stenoses in a native coronary artery.Neng JMed,2003,349:1315-1323.

[8] Steven O,Andrew R.The development of rapamycin and its applicationto stent restenosis.Circulation,2001,104:852-855.

450052鄭州大學第五附屬醫院心血管內科