451例新式非脫垂子宮經陰道切除術臨床分析

楊堅貞

451例新式非脫垂子宮經陰道切除術臨床分析

楊堅貞

目的 討論新式非脫垂子宮經陰道切除術的臨床效果。方法對451例非脫垂子宮經陰道切除術(陰式切除術)的臨床資料進行分析，并與腹式子宮切除術的420例進行對比分析。結果兩組手術均獲成功，而兩組術后腸管恢復時間、術后住院時間上差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，陰式切除術優(yōu)于腹式切除術。結論新式非脫垂子宮經陰道切除術(TVH)創(chuàng)傷小，術后恢復快，無術后切口痛、無腹部瘢痕、住院時間短、醫(yī)療費用低等諸多優(yōu)點。

非脫垂子宮;子宮切除術;陰道式

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院自2002年12月至2010年12月婦產科非脫垂子宮經陰道切除術(以下稱陰式切除術)451例為研究組，其中包括子宮肌瘤268例、子宮肌腺癥108例、功能失調性子宮出血75例。子宮大小在孕12～15周有102例，年齡40～55歲。同期經腹式子宮切除術420例為對照組，其中在病例選擇、術前準備與陰式組完全相同。

1.2 方法

1.2.1 術前準備

兩組患者術前3 d行陰道沖洗、消毒，術前晚及術日晨，常規(guī)行腸道清潔準備。

1.2.2 麻醉方法 采用L 2～3硬腰聯(lián)合麻醉平面達胸8以上。

1.2.3 手術步驟

1.2.3.1 取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，兩把宮頸鉗夾宮頸向下牽引子宮。

1.2.3.2 環(huán)切宮頸、陰道交界處陰道黏膜。在準備切開的黏膜下，注射含護腎素0.2 mg的生理鹽水100 ml。于膀胱宮頸溝下方約0.2 cm處橫行切開黏膜，深達宮頸筋膜深約3～4 cm，并向二側及宮頸后方延長切口，環(huán)繞宮頸。

1.2.3.3 用組織剪銳性加鈍性分離膀胱宮頸間隙和宮頸直腸間隙直達前后腹膜反折。

1.2.3.4 處理骶主韌帶，一并鉗夾切斷后雙道縫扎。

1.2.3.5 切開前后腹膜反折。切緣縫線牽引作標志。

1.2.3.6 處理子宮動靜脈。在子宮腹部水平靠子宮鉗夾子宮血管及周圍的闊韌帶，切斷，雙道結扎。

1.2.3.7 肌瘤控出及子宮切開。子宮大于妊娠11周以上，直接取出困難，先將瘤體控出或將子宮縱行剖開縮小子宮體積。

1.2.3.8 處理闊韌帶，固有闊韌帶及輸卵管。用子宮卵巢固有韌帶拉鉤(佛山市婦幼保健院設計)將固有韌帶及圓韌帶一并勾出、鉗夾、切斷并縫扎。

1.2.3.9 陰道斷端及腹膜縫合。采用一層縫合法，由陰道后壁黏膜-后壁腹膜、韌帶殘端、前壁腹膜、前壁陰道黏膜，自二角部開始用1-0可吸收線向中間連續(xù)縫合，于中間打結。放上腹腔引流管。

1.2.3.10 術畢留置導尿管，陰道填塞碘伏紗布止血。

對照組按傳統(tǒng)方法行腹式子宮切除術。

1.3 統(tǒng)計學方法 數據以SPSS 13.0統(tǒng)計軟件分析處理，采用t檢驗行兩組間比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

觀察組451例手術順利進行，其中1例右側輸卵管疝于術后1個月陰道反復多量出血，而行陰式與腹式聯(lián)合切除右輸卵管，術后一周痊愈出院。1例膀胱損傷，術中立即修補術，住院10 d痊愈出院。手術的平均時間為65 min(35～90 min)，平均出血量為80 ml(50～100 ml)，這兩項指標在統(tǒng)計意義上與腹式切除術比較差異無統(tǒng)計學意義。術后的腸管恢復時間和住院時間，陰式切除術分別需要9～23 h和4～8 d，而腹式切除術則需要16～30 h和6～10 d。兩種方式差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，陰式切除術優(yōu)于腹式切除術。具體數據見表1。

表1 兩組手術效果及術后情況比較

3 討論

3.1 手術適應范圍分析 隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，陰式子宮切除術被婦科醫(yī)師廣泛應用。陰式子宮切除術的適用范圍與腹式切除術相同，比如:子宮肌瘤，子宮腺肌癥、宮頸原位癌及鏡下早期浸潤癌、子宮異常出血等［1］。本資料顯示，新式非脫垂子宮經陰道切除術(TVH)是安全可靠的，但術前必須考慮受術者的子宮情況，例如大小、活動度及陰道彈性等。目前雖然對于受術者子宮的大小沒有嚴格限制，但通常認為，子宮越大，手術難度越大。子宮體積小于孕12～14周，質量在600 g以下經陰道切除是安全的［2］。本組病例中有孕3個月大小子宮18例，手術順利完成。子宮的活動度可以根據牽拉宮頸下移的位置情況來判定，以宮頸鉗牽拉宮頸，如果宮頸下移至陰道口為活動度良好，下移至坐骨棘下＞1 cm為活動度一般，下移＜1 cm者為活動度差［3］。在手術進行前，最好先確定子宮的活動度為一般以上，再進行陰式切除術，否則容易出現(xiàn)中途改變手術方式，增加患者的痛苦。另外，對子宮闊韌帶內肌瘤、子宮內膜異位癥、子宮與周圍有粘連、附件有嚴重病變、有下腹部手術史、陰道瘢痕狹窄及未產婦等患者，或者對懷疑或確診為子宮惡性病變者，不宜或慎行陰式子宮切除術。3.2 手術注意事項討論 盡管陰式子宮切除術符合微創(chuàng)手術原理，對腸胃道干擾小，但是也有一些缺點，比如術中因手術視野小，操作困難等缺陷，容易導致膀胱、直腸、輸尿管等鄰近臟器損傷及術后陰道流血。因此在手術過程中必須注意一下幾點。①麻醉效果要好即麻醉充分。松馳的盆底有利于子宮向下牽拉，因此通常采用腰硬聯(lián)合麻醉，平面要達胸8以上。②為了減少手術中對子宮鄰近組織的影響，應熟練掌握盆腔的解剖結構，手術前采用合理的措施如排空膀胱，肥皂水灌腸等。③鈍性分離膀胱宮頸間隙、宮頸直腸間隙時要小心謹慎，注意解剖位置充分游離，剪開直腸窩反折腹膜進入盆腔，膀胱反折腹膜常在術中被打開。因此能否成功完成陰式子宮切除術并有效避免手術并發(fā)癥主要與手術者技術的熟練程度、手術適應證的正確把握及某些特殊器械的配備有關。本文介紹的451例手術中449例成功完成陰式全子宮切除術，1例術后出現(xiàn)輸卵管疝，之后中轉開腹手術一周后痊愈，為防止發(fā)生輸卵管疝:①術野必須徹底止血。②縫合子宮直腸窩腹膜時，必須對合準確，縫合牢固，腹膜切口兩端必須緊密關閉。另一例膀胱損傷，術中立即修補術，住院10 d痊愈出院。上述結果表明本醫(yī)院具備該項微創(chuàng)手術的核心技術。

3.3 新式TVH的應用前景 非脫垂陰式子宮切除術的優(yōu)點在于腹部無切口、不留瘢痕，不會對受術者的外形造成影響而增加其心理負擔。另外如果合并陰道前后壁膨出或陳舊會陰裂傷，還可以和子宮手術一起做［4］。此外，此種手術利用陰道這一天然孔道進行手術，對盆腹腔其他臟器污染少，損傷小，恢復快，術后傷口疼痛少，住院時間短，住院費用低，術后對生活影響小，患者樂于接受［5］。而且，整個手術不需要昂貴復雜的設備，操作簡單，適合于基層醫(yī)院采用。同時隨著陰式切除術不斷改良，手術器械的不斷更新以及手術經驗的不斷積累，在歐美國家已占全子宮切除術的60%以上［6］。

總之，新式TVH是一種操作簡單，安全性能高，創(chuàng)傷小，術后恢復快，無術后切口痛的一種子宮切除術方法。只要嚴格按照手術適應范圍，具備扎實的手術基本功、熟練的陰式手術技巧及專用的陰道手術器械，就能使TVH手術順利完成。在提高生活質量、提倡微創(chuàng)技術的今天，TVH手術具有廣泛的臨床應用前景。

［1］ 徐曉紅.陰式子宮切除術與腹式子宮切除術療效比較.浙江醫(yī)學雜志，2006，28(10):847-848．

［2］ Hoffman MS，DeCesare S，Kalter C Abdominal hysterectomy versust ransvaginal morcellation for the removal of enlarged uteri.Am J Obstet Gynecol，1994，171(2):309-313．

［3］ 汪星星，宋安安，廖東霞.經陰道子宮切除術206例分析.中國實用婦科與產科雜志，2001，17(7):427-428．

［4］ 陳龍，柳曉春，謝慶煌.644例非脫垂大子宮經陰道切除臨床總結分析.實用婦產科雜志，2004，20(6):360-361．

［5］ 董完秀.非脫垂子宮經陰道切除術60例分析.廣西醫(yī)學，2004，26(3):411．

［6］ Di Spiezio，Sardo A，Mazzon I，et al.Hysteroscopic treatment of atypical polypoid adnomyoma diagnosed incidentally in a young infertile woman.Fertil Steril，2007，2:202-215．

351200福建省莆田市仙游南門婦產專科醫(yī)院