電針聯合康復訓練治療延髓背外側梗死吞咽障礙的臨床研究

楊海芳，龔建文，陳紅霞*

（1.廣東省中醫院，廣東 廣州 510006；2.廣州中醫藥大學，廣東 廣州 510006）

電針聯合康復訓練治療延髓背外側梗死吞咽障礙的臨床研究

楊海芳1，龔建文2，陳紅霞1*

（1.廣東省中醫院，廣東 廣州 510006；2.廣州中醫藥大學，廣東 廣州 510006）

目的 研究電針聯合康復訓練對于延髓背外側卒中吞咽障礙的臨床療效。方法 對5例經顱腦磁共振檢查證實為延髓背外側卒中的患者進行電針治療及康復訓練，電針治療每日1次，雙休日停治療，共治療15次，治療3周后評價療效，比較患者治療前后標準吞咽功能評估(SSA)及電視熒光透視吞咽功能研究(VFSS)分值變化。結果 5例患者經電針聯合康復訓練后吞咽障礙癥狀減輕，與治療前比較SSA總分降低而VFSS總分升高。結論 電針聯合康復訓練可改善延髓背外側卒中患者的咽喉肌收縮力，從而改善患者吞咽障礙。

腦卒中；電針；延髓背外側；吞咽障礙；標準吞咽功能評估；電視熒光透視吞咽功能研究；康復訓練

延髓吞咽中樞也稱中樞模式發生器，控制和調節吞咽反射［1］。當延髓損傷均可引起不同程度的吞咽障礙，而且往往以較嚴重的吞咽困難為表現，由此引發的進食困難、誤吸后肺炎甚至窒息已成為臨床重視的問題。筆者對5例延髓背外側梗死患者在采用康復訓練的基礎上聯合電針治療后，吞咽功能均有不同程度的改善，現將方法與結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

廣東省中醫院腦病中心于2009年1月至2010年1月收治5名住院患者，該5例住院患者經過顱腦核磁共振確診的延髓背外側卒中（圖1），其中病例1為恢復期患者，其余4例為急性期患者。

5例患者經追問病史，排除鼻咽癌放療術后、口咽部腫瘤、運動神經元病等其他引起吞咽障礙的相關病史。在接診之前，未經過針對吞咽障礙的康復訓練及其他治療。

圖1 5例患者顱腦核磁共振影像圖

1.2 治療方法

1.2.1 基礎治療 5名患者均接受臨床基礎治療（包括針對高血壓、糖尿病等基礎疾病的治療及中風病常規辨證治療），并接受吞咽功能障礙的康復訓練[1]（主要為吞咽器官運動訓練及感覺促進綜合訓練）。

1.2.2 電針治療方法 電針治療方案：選取的穴位為廉泉、外金津、外玉液、風池（雙）、完骨（雙）、翳風（雙）、病灶側運動區下2/5（雙）。治療方法為外金津、外玉液，取穴于頸部中線甲狀軟骨與舌骨之間廉泉穴直上1.5寸，兩旁各開0.3寸處，進針向舌根1.5～2.0寸；取廉泉時，先向舌根方向斜刺40～50 mm，將針尖提至皮下后，再向咽部方向刺入50～55 mm，最后刺旁廉泉，針尖向舌根方向，深度為40～50 mm；風池（雙）、完骨（雙）、翳風（雙）：每穴施手法 1 min；其中翳風向內前下方斜刺1.5～2.0寸，局部酸脹，可向咽部擴散，咽部有發緊發熱感。風池取穴針尖微下，向鼻尖方向或下頜方向直刺0.5～0.8寸；完骨定位后斜刺0.5～0.8寸。運動區：針尖向下平刺0.5～0.8寸。針刺采用平補平瀉手法，得氣后，以外金津、外玉液分別與雙風池或雙完骨（風池與完骨隔日交替）組成2組，運動區組成1組，共3組接通G6805型電針治療儀，選取疏密波，疏密交替持續時間約1.5 s，刺激量以患者可耐受為度，留針30 min。每日1次，雙休日停治療，共治療15次，即為3周治療。治療3周結束后接受療效評估。

1.3 療效評定

1.3.1 標準吞咽功能評估 (Standardized Swallowing Assessment，SSA)法［2］SSA 評分分為 3 個部分：(1)臨床檢查，包括意識、頭與軀干的控制、呼吸、唇的閉合、軟腭運動、喉功能、咽反射和自主咳嗽，總分8～23分；(2)讓患者吞咽5 mL水3次，觀察有無喉運動、重復吞咽、吞咽時喘鳴及吞咽后喉功能等情況，總分5～11分；(3)如上述無異常，讓患者吞咽60 mL水，觀察吞咽需要的時間、有無咳嗽等，總分5～12分。該量表的最低分為18分，最高分為46分，分數越高，說明吞咽功能越差。

1.3.2 電視熒光透視吞咽功能研究（The videofluoroscophic swallowing study，VFSS）評分［3］采用德國西門子公司的800 mX線攝影機進行檢查，讓患者咽下5 mL復方泛影葡胺，整個過程放射科一名技師操作，放射科一名主任醫師給出口腔期、咽期及誤吸各期的評分。VFSS評分量表對口腔期（包括準備期及口腔期）的食團運送情況、咽期咽喉部食物殘留情況及誤咽情況進行了評分，分別為口腔期總分為0～3分，咽期總分為0～3分，誤咽總分為0～4分，最后總分為10分，分數越高，說明吞咽功能越好。

2 結果

2.1 5例患者治療前后吞咽障礙癥狀觀察

5例患者治療前均有較嚴重的吞咽困難。病例1為恢復期患者，發病初期以不能吞咽唾液，嗆咳明顯，哽噎感，無法進食為主訴。發病1月后，可少量進食液體食物，發病2月至今，患者可進食軟爛食物，但有梗阻感，進食間中有嗆咳，飲水嗆咳較明顯，伴有明顯聲嘶及咳嗽無力。經治療后，可進食少量稀薄液體及糊狀食物，通過多次反復吞咽可緩解喉部食物儲留感，避免了誤吸。4例急性延髓梗死的患者吞咽困難臨床表現有幾個共同特征：（1）頻繁地吐唾液；（2）嗆咳嚴重；（3）舌骨、甲狀軟骨上抬障礙，咽下困難，吞咽咽喉部梗阻感；（4）吞咽后出現聲音改變、分泌物增多，甚至喘鳴等表現；（5）伴有不同程度的聲音嘶啞及咳嗽無力。急性期患者經治療后，流涎及不能吞唾液的癥狀明顯改善，可進食少量稀薄液體，但仍有食物殘留。

2.2 5例患者治療前后SSA評分比較

5例患者治療后SSA評分總分值及各階段分值均有下降，即吞咽功能有不同程度改善（見表1）。

表1 5例患者治療前后SSA評分比較 （分）

2.3 5例患者治療前后VFSS評分比較

5例患者治療后VFSS評分總分值及各階段分值均有上升，即吞咽功能有不同程度改善（見表2）。

表2 5例患者治療前后VFSS評分比較 （分）

病例1治療前電視透視檢查發現患者準備期及口腔期未見明顯異常，但咽期啟動提前，即食團未送至咽后壁時，患者已開始啟動喉部，氣道關閉，當食團下達到下頜下支時，氣道關閉完全，但喉上抬幅度不足，喉部顯著前移，使喉咽部擴大，環咽肌不完全開放，食團進入食管內。但由于喉上抬及前置時間較短，食團未完全進入食管，環咽肌開放，使食團停留于梨狀隱窩（見圖2）。

圖2 病例1治療前電視熒光透視檢查吞咽過程影像圖

病例1經治療后，復查電視熒光透視檢查觀察到：喉上抬前置情況有所改善，食物殘留經反復吞咽后可清除，無誤吸，但喉上抬持續性及高度仍然不足（見圖 3）。

圖3 病例1治療后電視熒光透視檢查吞咽過程影像圖

4例急性期患者電視熒光透視檢查發現此類患者準備期及口腔期食物的攝入、咀嚼、食團形成及食團向咽后壁運送均無明顯障礙，通過舌對食團的多次擠壓難以引起吞咽動作的啟動，吞咽啟動后，喉上抬速度及幅度降低。咽壁的推擠無力，食物大量停留于會厭谷和梨狀隱窩，氣道未關閉，環咽肌未能完全開放，停留的食物滲透或引起誤吸。經治療后復查電視熒光透視檢查顯示咽期功能有輕微改善，可通過代償姿勢使環咽肌得到部分開放，而使咽部殘留物得以清除，病例2治療前后電視熒光透視檢查吞咽過程影像見圖4～5。

3 討論

5例患者均表現為較嚴重的吞咽障礙，頻繁地吐唾液、以及吞咽啟動困難是因為背側吞咽組不能產生一系列按照特定時間順序排列的興奮(吞咽肌的順序活動)，也就沒有吞咽信息傳遞到腹側吞咽組，因而不能興奮雙側運動神經池，也就造成患者不會吞咽的表現。

單側延髓吞咽中樞損傷導致吞咽困難應該不是非常嚴重。但從4例急性期患者的吞咽障礙表現及我們的評估結果來看，單側延髓吞咽中樞損傷也引起了嚴重的吞咽功能障礙。張婧[4]報道1例患者，單側延髓背外側梗死導致嚴重的吞咽困難，雙側咽肌麻痹，模式化的順序運動喪失。電生理研究[5]單側延髓卒中患者，發現吞咽的咽階段延長，說明雙側咽肌功能障礙，盡管對側延髓中樞并未受損傷。因此可以推測，兩側腦干吞咽中樞作為一個整體共同起作用，當其中一側因梗死損傷后就足以導致整體吞咽功能的喪失，然而其機制尚未清楚。

圖4 病例2治療前電視熒光透視檢查吞咽過程影像圖

圖5 病例2治療后電視熒光透視檢查吞咽過程影像圖

從病例1的檢查發現，患者為延髓梗死的恢復期，而且吞咽功能逐步改善。電生理的研究結果發現，WS（Wallenberg’s syndrome）綜合征患者口咽吞咽過程中咽階段的顯著延長，而逐漸出現吞咽情況好轉[6]。但病例1由于沒有得到正規的康復治療，出現了異常的吞咽模式。

中醫學對于腦卒中后吞咽障礙的相關論述不多，通過學習古代文獻，考慮本癥屬于“音痱”、“喉痹”范疇。本研究選取廉泉、外金津、外玉液、翳風（雙）、完骨（雙）、病灶側運動區下 2/5（雙）為治療穴位。其中廉泉為任脈之穴，有補養腎精而舒筋活絡利咽的作用，其為主治語言不清、吞咽困難之要穴。任脈循行路線達咽喉，上行繞唇，善治舌咽部疾患。外金津玉液為經外奇穴，其配合廉泉，均可起到利咽開竅之功。風池為足少陽膽經與陽維脈的交會穴，可以“治中風不語，湯水不能入口”(《類經圖翼》)。《針灸資生經》曰：“風池主喉痹”。足少陽膽經與足厥陰肝經相表里，肝經“循喉嚨之后上入頏顙”，故針刺風池,可以疏調肝膽氣機,柔肝養血健腦,豁痰利咽。完骨穴為足少陽膽經與絡心(腦)的足太陽交會穴。翳風穴首見于《針灸甲乙經》，歸屬于手少陽三焦經，且為手足少陽之會穴。翳風穴善治口咽部疾患、可驅風，并能調節三焦氣機。

總結而言，諸穴合用，一可補養陰精，醒腦開竅，恢復腦竅“主神”之功能；二可行舌咽部之氣機，疏風通絡，開關啟閉。

從本研究所選頸部穴位的解剖結構及相關研究中可以得出，頸部穴位組即局部取穴對于腦卒中后吞咽障礙的治療作用，可能在于刺激舌骨舌肌、下頜舌骨肌、頦舌骨肌、二腹肌、莖突舌骨肌、莖突咽肌等，作用結局主要在于刺激舌底部及咽部的肌肉群的收縮，促進食團從口腔向咽部的移送，并促進會厭骨的折返及增加咽部促進食團向下運動的壓力；刺激舌骨上肌群，促進舌骨的上抬及前移，進而促進舌喉復合體的上抬，擴大食道，使環咽肌開放。因此，頸部穴位組的作用機制在于對于腦卒中后吞咽障礙患者的口腔期及咽期吞咽功能的改善，繼而減少吞咽中及吞咽后誤吸的發生。

頭部運動區對卒中后吞咽障礙的療效可能基于電針頭部穴位可能減輕腦缺血后繼發性神經元損傷、促進突觸可塑性形成的作用。通過電針頭皮部功能投射區，可激活該區及周邊腦組織，進而促進相關運動功能恢復。因此電刺激運動區的下2/5，可增強和恢復皮層對于人體面、舌、口腔、咽等器官的支配，進而促進其功能恢復。

研究采用的低頻、疏密波的電針刺激頸部穴位，對于吞咽障礙療效的作用機制可能在于這樣的電針刺激通過早期的感覺傳入和后期刺激肌肉收縮的作用，促進中樞與周圍吞咽器官的聯系，進而改善吞咽功能。

現代神經康復醫學研究證實，吞咽功能康復訓練主要通過包括口面肌群的運動訓練、腭咽閉合訓練、體位與補償技術來改善吞咽障礙。其主要機制：根據神經促通技術和神經元再塑原理，口唇、面頰部、舌部的主動及被動運動可促進吞咽及構音器官血液循環，改善咽部肌肉的靈活性和協調性。

延髓背外側損傷的患者吞咽障礙情況于急性期均較嚴重，隨著病情的進展，功能可有不同程度恢復減輕。舌咽肌功能訓練及感覺刺激訓練聯合電針治療可改善該類患者的吞咽功能。

[1]汪 潔,吳東宇,宋為群.表面電刺激治療低位腦干梗死致嚴重吞咽困難及其機制[J].中國康復理論與實踐，2009,15(1):54-57.

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（本文編輯 徐愛良）

Clinical study of electro-acupuncture combined with rehabilitation on dysphagia of dorsolateral medulla infarction

YANG Hai-fang,GONG Jian-wen,CHEN Hong-xia
(Chinese Medical Hospital of Guangdong,Guangzhou,Guangdong 510006,China)

Objective To investigate the curative effects of electro-acupuncture combined with rehabilitation on dysphagia of dorsolateral medulla infarction.Methods 5 patients with the disease confirmed by brain magnetic resonance imaging of dorsolateral medullary treated with electro-acupuncture treatment and rehabilitation training 15 times,once a day,stopped in weekends,then the patients were evaluated with Standardized Swallowing Assessment(SSA)and the videofluoroscophic swallowing study(VFSS).Results The EA dysphagia symptoms of all 5 patients were relieved,SSA scores reduced and the VFSS scores lifted compared with before treatment.Conclusions Electro-acupuncture combined with rehabilitation training can improve the patients with medullar dorsal lateral throat muscles contraction,and improve the swallowing disorders.

stroke;electro-acupuncture;dorsolateral medullary;dysphagia;sdandard assessment of swallowing;television fluoroscopy of swallowing;rehabilitation

R246.81

B

10.3969/j.issn.1674－070X.2011.05.022.067.04

2011－04－11

楊海芳（1977-），女，海南海口人，醫學博士學位，主治醫師，主要從事言語治療方向研究。

* 陳紅霞，女，教授，主任醫師，E-mail：chx2004@126.com。