維持性血液透析患者的營養狀況評價

晁培倫

維持性血液透析患者的營養狀況評價

晁培倫

目的 應用主觀全面評定法(SGA)對維持性血液透析(MHD)患者的營養狀況進行評價。方法 采用SGA結合有關生化指標,人體測量指標和飲食評估,對90例MHD患者的營養狀況進行綜合評價。結果 90例患者中營養良好者 50例,輕中度營養不良 24例,重度營養不良 16例,總營養不良發生率為 44.4%。各營養狀況組之間血清 ALB、PA、肌酐、飲食蛋白攝入量和蛋白質分解率差異有統計學意義,而三組間 Kt/V差異無統計學意義。結論 血液透析患者營養不良的發生率較高,與蛋白質攝入不足、炎癥、血液透析過程等因素有關。

血液透析;主觀全面營養評定法;營養不良

維持性血液透析(maintenancehemodialysis,MHD)是臨床終末期腎衰主要的替代療法之一,由于多種原因,MHD患者營養不良的發生率很高,直接影響患者的生活質量和生存率。本文旨在通過對MHD患者進行營養狀態的評價,探討MHD患者的臨床營養治療方案,減輕營養代謝紊亂在MHD患者中的發生,達到提高治療效果,降低死亡率的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2008年 7月至 2010年 7月在我院進行 MHD的患者 90例,其中男 56例,女 34例;年齡 20～88歲,平均(56.1±16.6)歲;透析時間6～133個月,平均(26.8 ±27.1)個月,透析時間 6個月以上,排除感染及其他活動性疾病。

1.2 方法

1.2.1 營養評定分組 參照Detsky標準,根據患者飲食、癥狀、體征和功能檢查的結果進行綜合性評估,將患者分為營養良好組、營養不良組和重度營養不良組。

1.2.2 實驗室指標 包括前白蛋白(PA)、血清白蛋白(b)、膽固醇(Ch)、肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、蛋白分解率(nPCR)、轉鐵蛋白(TI)、飲食回顧每日蛋白攝入量(DPI)。nPCR由以下公式計算:nPCR=2.03F+0.16,其中F=cl-c2, c1、c2分別為透析前、后BUN濃度(mg/d1)。

1.2.3 人體測量指標 人體測量指標也是綜合評估的重要方面,一般使用軟尺測量MAC,用游標卡尺測量TSF,再計算MAMC,人體測量指標包括體質量(BW)、肱三頭肌皮皺厚度(TSF)、上臂中段肌肉周徑(MAMC)和上臂中段周徑(MAC)等。MAMC的計算公式為:MAC(cm)-3.14×TSF(cm)。

1.2.4 透析充分性指標 透析充分的指標就是整體尿素的清除率,計算公式為:Kt/V=In(R-0.08-UF/W),UF和W分別為透析時間(h)和透析后體質量。

表1 不同營養狀況患者各項指標比較（±s)

表1 不同營養狀況患者各項指標比較（±s)

注:與營養良好組比較,*P＜0.05,**P＜0.01

指標 營養良好組 營養不良組 重度營養不良組ALB(g/L) 36.91±4.30 34.3±4.01 32.8±4.18* PA(g/L) 0.34±0.08 0.27±0.06 0.23±0.09* CHO(mmol/L) 4.11±0.78 3.86±1.08 3.38±0.79 BUN(mmol/L) 34.76±8.79 33.90±9.68 33.75±8.57 Scr(mmol/L) 1200.85±328.4 906.76±306.39** 929.41±227.19 TF(g/L) 2.19±0.38 2.10±0.51 1.99±0.37 TSF(mm) 11.41±3.18 8.49±1.81** 8.29±3.11** MAMC(cm) 17.69±2.41 16.79±2.70 16.51±2.38 nPCR[g/(kg·d)] 1.24±0.16 1.04±0.18** 0.82±0.09** DP[g/(kg·d)] 1.27±0.08 1.09±0.07** 0.87±0.03** Kt/V 1.33±0.25 1.27±0.18 1.33±0.29

1.3 統計學方法 采用SPSS 11.0軟件進行統計分析,治療結果以均值 ±標準差表示,采用t檢驗,以 P＜0.05為差異有統計學意義,P＜0.01為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 SGA分級 對90例MHD患者進行SGA評估,營養良好組 50例,占 55.6%,營養不良組 24例,占 26.7%,重度營養不良組 16例,占 17.8%。

2.2 統計學結果分析 營養良好組,營養不良組和重度營養不良組患者間ALB、PA、Scr和TSF差異有統計學意義,營養良好組患者ALB、PA、TSF、Scr均明顯高于營養不良組患者和重度營養不良組患者(P＜0.01),見表1。

2.3 膳食、透析充分性與營養狀況的關系 營養不良組患者nPCR、DPI均明顯低于營養良好組患者,三組患者間Kt/V差異無統計學意義,見表1。

3 討論

營養狀況是影響患者預后的重要因素,因而評估和改善患者的營養狀況,對提高患者生活質量、降低死亡率有重要意義[1]。據報道,MHD患者營養不良的發生率為 18%～70%不等[2]。應用SGA評價法,能夠較靈敏地反映MHD患者的營養狀態,是一種早期營養不良的評價方法,目前已作為慢性腎臟病患者營養評定的常用方法[3]。國內研究也證實其與人體學測量指標,實驗室檢查指標的營養評價方法具有顯著相關性[4]。

大量臨床研究證明引起攝入不足的原因主要有以下兩點:①透析患者體內腫瘤壞死因子、縮膽囊素等抑制食欲因子增高而神經肽等刺激食欲因子含量較低,導致患者進食量明顯減少;②由于患者體內代謝性酸中毒、透析不充分、胃腸疾病、藥物、心理等因素影響而致食欲不振,惡心嘔吐,出現厭食,透析患者胃排空延遲也可加重厭食癥狀。這些就造成了患者飲食攝入的絕對不足,從而使由飲食所提供的熱量及相關營養素不能滿足機體需要,導致營養素的不平衡。有資料顯示,MHD患者的病死率為 21%～23%,其中營養不良是獨立危險因素[5],也是判斷預后的主要指標。本研究顯示,隨著平均飲食蛋白質與能量攝人的減少,營養不良的發生率逐漸增加,這與臨床上腎功能衰竭患者隨著年齡增長與病程延長,其食欲不振、攝入減少密切相關。由于透析患者部分或全部喪失了腎臟功能,過多地攝人蛋白質會導致清除不足,含氮廢物在體內堆積,增加了代謝紊亂的可能性,而攝入不足不僅無法滿足機體的正常需要,也不能彌補血液透析時蛋白質的丟失。對大多數患者而言,當能量攝入達 146.3 kJ(35 kca1)/(kg·d)、蛋白質攝人量為1.1 g/(kg·d)時,機體能達到氮平衡又不加重腎功能衰竭患者的代謝負擔和毒性反應。目前,部分患者雖已認識到透析治療時無需低蛋白飲食,并主動選擇各種富含優質蛋白的食物,但仍有部分患者在透析階段限制蛋白質攝入,此與缺乏營養相關知識有關。更重要的是,維持性血液透析患者應保證透析的充分性,血液透析是否充分是影響患者營養狀況的主要因素,充分透析可以清除毒素,糾正酸中毒和電解質紊亂,有助于內環境的穩定。

總之,血液透析患者發生營養不良時,一般情況差,免疫力低下,易合并感染及其他疾病,因此改善透析患者的營養狀況是提高MHD患者生存率和生活質量的必要措施。

[1] A llenKL,M iskulin D,Yan G,et al.Association of nutritionalmarkers with physical and mental health status in prevalent hemodialysis patients from the HEMO study.JRen Nutr,2002,12(3):160-169.

[2] 孫志國.維持性血液透析患者的營養狀況 30例評估.中國醫藥導報,2008,(10):100-102.

[3] Cano N,FiaccadoriE,Tesinsky P,etal.ESPEN guideline on enteral nutrition:aduh renal failure.Clin Nutr,2006,25(2):295-310.

[4] 楊勤兵,張凌,李平,等.應用主觀全面評定法評價維持性血液透析患者營養狀況.中國臨床營養雜志,2008,16(3):143-146.

[5] 賈博軍,周亞紅,董曉靜.造血干細胞移植患者營養不良因素分析及措施.人民軍醫,2008,(03):175-176.

M aintenance hemodialysis patients evaluated the nutritional status of

CAO Bei-lun.Department of Nephrology,Central Hospital of Zhumadian,Henan463000,China

Objective To evaluate subjectiveglobalassessmentmethod(SGA)onmaintenance hemodialysis(MHD)to the nutritional status of patients.M ethods SGA with the relevant biochem ical,anthropometric indices and dietary assessments,90 cases of nutritional status ofMHD patients a comprehensive evaluation.Results 90 patients,50 casesofgood nutrition,24 patientswithmild tomoderatemalnutrition,severemalnutrition in 16 cases,the totalmalnutrition rate of44.4%.The nutritionalstatus of groupsof serum ALB,PA,creatinine, dietary protein intake and protein catabolic rate were significantdifferences among the three groups Kt/Vwas no significant difference.Conclusion Hemodialysis patients have a higher incidence ofmalnutrition,inadequate intake of protein,itwith inflammation,blood dialysis processand other factors.

Hemodialysis;Subjective Global Nutritional Assessment Act;Malnutrition

463000河南省駐馬店市中心醫院腎內科