腹部小切口術式治療輸卵管妊娠的臨床分析

周永娥 韋麗華

腹部小切口術式治療輸卵管妊娠的臨床分析

周永娥 韋麗華

目的 探討腹部小切口輸卵管妊娠手術治療輸卵管妊娠的安全性及可行性。方法 將2008年 1月至 2010年11月在我院住院 70例輸卵管妊娠患者隨機分為腹部小切口術式組 33例(A組)和傳統開腹手術組 37例(B組),比較兩組的手術時間,肛門排氣時間,住院天數,住院費用。結果 A組B組相比,除手術時間兩組相比差異無統計學意義(P＞0.05)外,術中出血量、肛門排氣時間、住院天數天、住院費用與明顯低于B組(P＜0.05)。結論 腹部小切口輸卵管妊娠手術治療具有住院時間短 、費用低、創傷小及肛門排氣時間短等優勢。腹部小切口行輸卵管妊娠手術治療安全可行。

腹部;小切口術式;輸卵管妊娠

輸卵管妊娠是婦產科常見的急腹癥,發病率逐年增加,目前手術治療方法有腹腔鏡、開腹小切口及開腹大切口手術,腹腔鏡手術因創作小、恢復快、患者痛苦小等優點,備受患者青睞,而腹腔鏡手術需要昂貴的設備、較復雜的技術,在基層醫院尤其是大部份地市級以下的縣醫院難開展,基層醫院一般都是釆用大切口開腹進行異位妊娠或婦科腫瘤手術,開腹手術如何達到微創效果。探討安全,創傷小,術后恢復快的手術方式受到臨床醫生重視,我院自 2008年 1月至 2010年 11月采用腹部小切口對 33例輸卵管妊娠患者進行手術治療,手術簡單、安全,患者易接受并取得了較好的臨床效果,現總結分析如下。

1 資料與方法

1.1 對象與分組 我院 2008年 1月至 2010年 11月輸卵管妊娠住院患者中,選擇預估計腹腔內出血在 1600 ml以下; HGB＞65 g/L;異位妊娠破裂時間＜48 h;B超指示附件區包塊 ＜6mm;麻醉理想,以確保腹肌松馳。排除①預計腹腔內出血在1600ml以上,血壓＜80/50mm Hg;②有嚴重的腹、盆腔粘連者;③特別肥胖尤其是切口部位皮下腹肪厚度 ＞5 cm以上;體質量在 85 kg以上者;④宮頸、剖宮產后再孕瘢痕部位妊娠;宮角、殘角、及闊韌帶、腹腔等部位的妊娠者,共計 70例。將患者隨機分為實驗組(A)33例,對照組(B)37例,兩組患者年齡,孕產次差異無統計學意義(P＞0.05),兩組一般資料見表1。

表1 兩組患者一般資料

1.3 手術方法

1.3.1 下腹小切口手術法 全部患者手術在效果滿意的腰麻、硬膜外聯合麻醉下進行。取恥骨聯合上 3 cm,橫切口,長約 2.5～4 cm,切開皮膚及皮下組織,出血處充分電凝止血,橫形切開腹直肌前鞘筋膜 4 cm,并向兩側廷長 1 cm,用手分開腹直肌,切開腹膜一小口,并擴大腹膜切口至 6 cm,用兩把小 S鉤暴露術野,進入腹腔之后探查子宮及附件。并根據患者的要求、輸卵管妊娠的部位不同及手術探查的結果采用不同的術式,施行了⑴患側輸卵管切除術 19例;同時行對側輸卵管結扎術 2例;盆腔粘連松解術 2例;卵巢囊腫剔除術 2例;⑵輸卵管妊娠的保守性手術 14例:其中輸卵管切開取胚胎術 4例,適用于輸卵管壺腹部妊娠未破裂者,于輸卵管妊娠部沿縱軸切開 2 cm,清理病灶,壓迫或電凝止血,用 4-0的可吸收縫合線間斷縫合漿肌層,;輸卵管修復整形術 4例,適用于輸卵管妊娠破裂者,先清理輸卵管內病灶組織,再修剪破裂口,再分別用 4-0的可吸收縫合線縫合肌層及漿膜層;輸卵管開窗術 3例,適用于輸卵管壺腹部或近傘部妊娠未破裂者 ;輸卵管端端吻合術 3例,適用于輸卵管妊娠峽部妊娠者,兩端用麻醉用細導管作為支架,用 4-0的可吸收縫間斷縫合肌層及漿膜層,之后取出支架。同時行卵巢囊腫剔除術 2例,盆腔粘連松解術 2例,所有保守性手術的病例術中清理病灶完之后均用甲氨喋呤(MTX)5～10mg+滅菌用水2ml局部注射。術中用生理鹽水+滅滴靈沖洗腹腔之后,用生理鹽水 2m l+地塞米松5mg+非那根50mg留于盆腔,防盆腔粘連。

1.3.2 關腹 用 2-0的可吸收縫合線連續縫合腹膜,肌層間斷縫合 1針,連續縫合筋膜層,用 4號絲線沿皮下間斷縫合皮下脂肪 2針,皮膚切口處用皮鉗固定皮膚 5 min,不用外縫皮膚。

1.4 觀察指標 觀察兩組術中出血量、手術時間、術后胃腸功能恢復時間、離床活動時間、住院時間、住院費用。

1.5 術后處理 輸卵管妊娠的保守性手術的病例術后第 5天測血HCG,報告正?；颊咝g后 4～5 d出院,無切口感染及裂開者,術后于笫一次月經干凈后 3～7 d行輸卵管通液術,避孕半年,電話隨訪半年至一年。

1.4 統計學方法 用SPSS 16.0統計軟件包處理,計量資料以（±s)表示,采用t檢驗。

2 結果

2.1 手術情況 手術經過順利,均無并發癥發生,無臟器損傷、大出血,70例患者術中均見到絨毛,術后均經病理檢查證實。手術時間兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05),術中出血量兩組相比有顯著差異(P＜0.05),見表2。

2.2 術后隨訪 兩組術后第5天測血HCG,報告正常,均無發熱,無術后感染,所的切口均甲級愈合,隨訪半年至一年無術后腸粘連,兩組手術時間、術后肛門排氣時間、住院日、住院費用進行比較,見表2。

表2 觀察組與對照組術中術后情況比較

3 討論

開腹手術是傳統的手術治療方式,隨著生活水平的提高,人們不但重視治病效果,而且對手術的創作大小以及傷口瘢痕對美觀的影響也很關心,特別近年來異位妊娠發病率呈不斷上長升的趨勢,也越來越年輕化,迫切需要保留患側輸卵管功能及生育能力,希望達到創傷小、恢復快、患者痛苦小的微創效果。人們所說的微創手術是指腹腔鏡手術,而腹腔鏡手術需要昂貴的設備、較復雜的技術,在腹部要作 3～4個穿刺孔,共計長度約 3～4 cm[1]。而腹腔鏡手術 4個切口加起來并不比小切口手術開腹的腹壁創傷小,因而小切口手術稱為微創化手術已經被大家認可[2]。

通過對腹部小切口與傳統手術方式的比較可以看到:兩組均為輸卵管妊娠開腹手術,均為下腹部橫切口,兩者區別在于實驗組切口長 2.5～4 cm對照組切口長7～8 cm,本文資料顯示兩組在手術時間差異無統計學意義,小切口并不因為暴露術野小而增加手術難度,術中出血、術后肛門排氣時間、住院天數、醫藥費用等方面差異有統計學意義。說明下腹部小切口的方式具有創傷小、出血少、術后腹腔粘連少、恢復快、住院時間短、腹部切口美觀、手術費用低等優點。該術式符合手術向微創發展的思路,不需要昂貴的設備、較復雜的技術,只要具備一定的外科手術基礎的醫院就能開展,并且操作簡單,不增加醫療費用,宜在基層醫院推廣,是一個切實可行的微創術式。

異位妊娠以輸卵管妊娠最常見,占 90℅ ～95℅[3],而年輕未生育者或有生育要求的婦女迫切要求行保守性手術治療,隨著保守性手術的發展,持續性異位妊娠率逐漸上升,針對手術中可疑病灶清除不完全者,給予局部輸卵管漿膜下注射1℅MTX殺胚治療,對于受術者常規查血清HCG水平,若下降緩慢(＜50℅)者,給予肌注MTX治療,可以有效的避免持續性異位妊娠的發生[4]。我院對于保守性手術者常規給(MTX)5～10mg+滅菌用水2m l局部注射。術后第5天測血HCG,報告正常,無一例持續性異位妊娠的發生。

綜上所述,腹部小切口用于異位妊娠手術,具有創傷小、出血少、術后腹腔粘連少、恢復快、住院時間短、腹部切口美觀、手術費用低等優點,同時避免了腹腔鏡下手術所特有的穿刺損傷、二氧化碳中毒、皮下氣腫、臟器燒傷、大血管損傷、腹壁血腫,對設備及技術人員要求高,住院費用高等缺點。而且操作簡單,不增加醫療費用,適合在基層醫院推廣。

[1] 范秀玲,方志文,王廣俊,等.異位妊娠腹腔鏡手術 30例臨床觀察.中國實用婦科與產科雜志,2000,16(4):255.

[2] 關錚.微創婦科學.北京:人民軍醫出版社,2004:246-248.

[3] 豐有吉,沈鏗.婦產科學.北京:人民衛生出版社,2005:67-68.

[4] 周紅,王衛星,黃順榮,腹腔鏡與開腹下輸卵管保守性手術的對比研究.微創醫學,2007,2(2):103.

547300廣西壯族自治區天峨縣醫院婦產科