腦卒中肩痛的綜合治療

梅杰民 劉群盛

腦卒中肩痛的綜合治療

梅杰民 劉群盛

目的 觀察綜合康復治療對腦卒中后肩痛的治療效果。方法 采用綜合康復措施治療 28例腦卒中后肩痛患者,治療方法包括正確體位擺放、主動和被動運動、超激光治療、低頻治療、肩吊帶及藥物治療等。治療時間為20 d。治療前、后采用和目測類比評分法(visual analogue scale,VAS)和Fugl-Meyer量表對患肩疼痛、肩關節的活動功能、患側上肢運動功能進行評定。結果 28例患者經過為期20 d的綜合康復治療后,治療后患側疼痛和肩關節活動功能、患側上肢運動功能均較治療前有明顯改善(均P＜0.05)。結論 綜合康復治療對腦卒中后肩痛患者具有良好療效。

腦卒中;肩痛;綜合治療

肩痛是腦卒中后常見的并發癥之一,其發生率為 72%左右,多數出現在卒中發病后 2～4周后[1]。一旦發生肩痛,患者往往拒絕康復治療,將嚴重影響患肢的功能恢復。故在腦卒中的康復過程中治療肩痛非常重要。我院自 2007年 8月至 2009年 8月,采用綜合治療手段對 28例腦卒中后肩痛患者進行治療,取得了較好的臨床治療效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自 2007年 8月至 2009年 8月在我院康復疼痛科住院的腦卒中初次發病合并肩痛患者共 28例,均符合 1995年全國第 4次腦血管病學術會議通過的腦卒中診斷標準[2],并經頭顱CT或 MRI明確診斷。并排除其疼痛是由肩周炎、心肌梗死、膽囊炎、頸椎病等引起。本組患者中男18例,女 10例;年齡 38～77歲,平均 62.5歲;腦梗死 17例,腦出血 11例。

1.2 治療方法

1.2.1 正確體位擺放 正確體位能有效防止患者肩關節損傷,患者坐位時上肢采用抗痙攣模式置于膝上或桌上,并可在輪椅上置一平板或枕頭,防止患者的手懸垂。仰臥位時患臂放在體旁的枕上,肩關節前伸,上臂外旋稍外展,保持伸肘,腕背伸,手指伸展。患側臥位時患肩前伸,將患肩拉出,避免受壓和后縮,肘關節伸直,前臂旋后,指關節伸展,手指張開,掌面朝上。健側臥位時患肩前伸、肘伸直,肘腕指各關節伸展,放在胸前的枕上。另起坐時,采用Bobath握手姿勢將上肢前伸放桌上,減少重力牽引肩部[3]。

1.2.2 主、被動運動 鼓勵患者經常進行用健側手協助患肢上舉的活動,讓患者患側上肢肘關節伸直,腕關節背屈;患側臥位時患手放于身體前側,然后讓軀體向患側傾斜,利用患者體重使患肢各關節受壓及負重,以反射性地刺激穩定肌群,指導或協助患者保持肩關節正確位置。患者取仰臥位或坐位,治療師先予放松肩部肌肉,托住患側肩胛下緣向上、外及前活動肩胛骨 10～15次;再行肩關節的上舉、后伸、外展、內收、內旋、外旋,最后行肩關節的滾動、牽伸、擠壓,每個動作重復 5次。可用手掌按摩患者患肢上肢,由近端向遠端,這些手法均可刺激岡上肌、三頭肌及肱三頭肌的張力及活動。當患者坐位時,應讓患肢肘部放置在桌上或輪椅的扶手上。在不損傷關節及其周圍組織條件下,以不引起疼痛為原則,充分保持肩關節正常范圍的關節活動。以上運動1次/d,40min/次,20 d為 1個療程。

1.2.3 超激光照射治療 應用超激光疼痛治療儀(日本產Super Lizer HA-550型)將探頭放在患者肩部疼痛點,照射強度70%,照射1 s間歇2 s,治療時間21m in,1次/d,共治療20次。

1.2.4 神經肌電促通治療 將神經肌電促通儀(日本產Tens21型)黃色電極置放在頸胸椎交界處,兩個藍色電極分別置于患肩的岡上肌、三角肌,選擇治療形式為肩·頸部、疼痛,治療強度以患者能耐受為度,治療時間 15min,1次/d,共治療 20次。

1.2.5 肩吊帶 患者起床活動時,患側置肩吊帶,起到保護肩關節的作用。

1.2.6 藥物治療 口服藥主要選用非甾體類抗炎藥,外用藥選用扶他林乳劑,具體治療根據患者的情況酌情選用。

1.3 功能評測 肩痛的評定采用目測類比評分法(visual analogue scale VAS)[4]。上肢運動功能評定采用Fugl-Meyer上肢功能評定法[3]。

1.4 統計學方法 應用SPSS 12.0軟件處理患者治療前、后的VAS評分、Fugl-Meyer評分資料,以均值±標準差（±s)表示,兩組計量資料的差值均服從正態分布,采用配對t檢驗進行統計學比較,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

治療后VAS評分、上肢Fugl-Meyer評分均較治療前有明顯改變(P＜0.05),見表1。

表1 治療前后VAS評分、上肢Fugl-Meyer評分比較（±s,分)

表1 治療前后VAS評分、上肢Fugl-Meyer評分比較（±s,分)

檢查時間 例數 VAS評分 Fugl-Meyer評分治療前 28 6.78±0.21 15.39±2.09治療后 28 3.05±0.17 21.35±2.27 t值 20.139 17.329 P值 0.000 0.000

3 討論

目前,對腦卒中患者發生肩痛的機理至今仍缺乏一致性的學說和解釋。一般認為,腦卒中后肩痛是由多種原因引起的,主要原因有以下幾種[3]:患側肩部的處置不當;肌張力異常;關節半脫位;關節囊攣縮;肩手綜合征;丘腦綜合征;臂叢損傷。腦卒中肩痛的許多原因相互疊加造成肩痛。患者家屬或醫護人員不正確的攙扶、牽拉、被動肩關節功能活動,也是肩痛發生的主要原因。腦卒中肩痛除給患者帶來痛苦外,因懼怕疼痛,患者功能訓練不能正常進行,也阻礙了患者的肢體功能恢復。

現在研究認為,腦卒中后肩痛的治療基礎是良肢位擺放,正確轉移和適當的懸吊[3]。這不僅可以保持關節的正常位置,而且對關節有一個本體刺激,防止肩痛有重要的意義。坐位及立位時使用肩吊帶或三角巾托起患肢,可防止肱骨頭因上肢重力下墜而脫離關節孟,從而減輕肩關節的負荷,減少肩痛發生。

本研究針對腦卒中后肩痛的原因在良肢位擺放的基礎上采用綜合治療方法。主動運動療法可以抑制肩關節周圍異常或不平衡的肌張力,降低了肩帶肌的痙攣,起到穩定肩關節肌群,改善或預防肩關節半脫位的作用,有力的肌群又可以起到保護關節,預防損傷的作用。被動運動可有效地預防和治療肩關節攣縮和粘連,保持了正常的肩肱節律。主、被動運動在肩關節半脫位的治療中具有重要意義,在保持肩胛骨正確位置的前提下,活動患肢對功能恢復具有顯著促進作用。在主、被動運動中,應避免各類能引起患者疼痛的活動及體位[5]。在無痛范圍內盡可能做前臂的旋后動作,臥位時的上肢上舉練習也有利于靜脈回流,預防肩手綜合征的發生。

神經肌電促通治療為低頻治療,主要是刺激肩關節周圍的肌肉,改善局部血液循環,具有迅速緩解疼痛的作用。超激光治療儀是一種直線偏振光近紅外線,照射患肩疼痛部位可以發揮改善血液循環、促進體內活性物質生成,抑制交感神經的興奮性,阻斷疼痛惡性循環等作用,提高了患肩的疼痛閾,從而使患者能較好地接受肩部的功能訓練,逐步增加關節活動度。對于肩痛癥狀較重患者,輔以非甾體類抗炎藥,如雙氯芬酸鈉口服,或選用雙氯芬酸鈉乳劑外用,可以減輕無菌性炎癥,使疼痛癥狀得以更好的控制。臨床實踐表明,在這些綜合治療協同作用下,腦卒中后肩痛患者由于疼痛得以明顯緩解,使肩關節主、被動活動度增加,患側上肢的運動功能大大增強,日常生活能力獨立性也隨之增強。總之,腦卒中后肩痛是由多種因素綜合作用的結果,在治療中應具體分析病情,做到既綜合又協調地運用,最大限度地緩解腦卒中后肩痛,促進患側肢體功能活動恢復,提高患者的日常生活能力和生活質量。

[1] 繆鴻石,南登昆.康復醫學理論與實踐.上海科學技術出版社, 2000,1840-1841,1878-1879.

[2] 中華神經外科協會,全國第四屆腦血管病學術會議.各類腦血管疾病診斷要點(1995年).中華神經科雜志,1996,29(6): 379-380.

[3] 陳安民,徐永健.康復醫學臨床指南.科學出版社,2005, 369-392.

[4] 中華醫學會著.臨床技術操作規范·物理醫學與康復學分冊.人民軍醫出版社,2004:90.

[5] 梁國偉.綜合康復治療偏癱后肩痛的療效觀察.中華物理醫學與康復雜志,2005,27:620-621.

466600河南省西華縣人民醫院康復疼痛科(梅杰民),放射科(劉群盛)