經皮冠狀動脈介入治療對非糖尿病心肌梗死患者血糖、糖化血紅蛋白水平及預后的影響

侯東哲 李 毅 楊 寧(天津市環湖醫院內科，天津 30090)

經皮冠狀動脈介入治療對非糖尿病心肌梗死患者血糖、糖化血紅蛋白水平及預后的影響

侯東哲 李 毅 楊 寧1(天津市環湖醫院內科，天津 300190)

經皮冠狀動脈介入;血糖;糖化血紅蛋白

直接經皮冠狀動脈介入(PCI)是治療心肌梗死患者開通梗死相關血管、恢復冠狀動脈血流、提高生存率改善預后的最有效方法〔1〕。研究表明血糖及糖化血紅蛋白(HbA1c)與糖尿病并發心血管疾病有密切關系，且與冠心病病變程度有關〔2〕，是心肌梗死臨床過程與轉歸的預測因子。非糖尿病較糖尿病患者PCI術后有較低的再狹窄率和心臟事件發生率〔3〕，但非糖尿病患者血糖及糖化血紅蛋白指標對PCI預后的影響作用尚不明確。本文回顧性分析非糖尿病心肌梗死患者血糖及糖化血紅蛋白對PCI治療預后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2009年6月至2010年7月天津市胸科醫院心肌梗死患者156例，平均58.3歲，男80例，女76例。均經冠狀動脈造影證實為冠狀動脈左前降支血管閉塞，心功能Ⅰ～Ⅲ級。手術后每2周檢查血糖，每3個月檢查糖化血紅蛋白，計算其平均值。除外合并感染、腫瘤、全身免疫性疾病、嚴重肝腎疾病及糖尿病患者。根據患者心血管不良事件，按有無心源性死亡，分為心源性死亡組、存活組;按有無再發心肌梗死組分為再梗死組、無梗死組;按心功能分為Ⅰ、Ⅱ級組和Ⅲ、Ⅳ級組。各組在年齡、性別、手術前心功能、吸煙史、飲酒史及家族史危險因素方面差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 手術方法 據患者病變情況選擇支架Firebird或Excel支架;術前常規給予阿司匹林及氯吡格雷，術中靜脈應用肝素。支架完全覆蓋病變和球囊損傷段，支架球囊直徑與狹窄遠端管徑之比為 1.1∶1.0。

1.3 術后治療 術后用低分子肝素3～5 d;服氯吡格雷75 mg/d及腸溶阿司匹林300 mg/d，至少1年。所有入選患者均控制血壓及血脂治療。

1.4 隨訪 定期門診，記錄醫生負責收集患者2年內的心源性死亡、心功能狀態及是否再發心肌梗死等資料。心功能應用美國紐約心臟病學會病人自覺癥狀的NYHA分級〔4〕。

2 結果

血糖及糖化血紅蛋白與心源性死亡，有無再梗死及心功能分組間差異均有統計學意義(P＜0.01)。見表1。

表1 血糖及HbA1c與PCI術后心血管不良事件的相關性(±s)

表1 血糖及HbA1c與PCI術后心血管不良事件的相關性(±s)

組別 n 血糖(mmol/L) P值 HbA1c(%) P值5 5.2±2.9 0.000 6.37±2.93 0.001存活組 151 4.0±2.1 4.17±1.40再心肌梗死組 12 4.8±3.1 0.001 7.0±3.2 0.000無再心肌梗死組139 3.9±2.0 4.5±3.1心功能Ⅰ、Ⅱ級 107 4.2±3.0 0.001 4.1±2.6 0.001心功能Ⅲ、Ⅳ級心源性死亡組44 5.0±2.2 5.9±2.9

3 討論

血糖及作為血糖平均水平的糖化血紅蛋白會增加糖尿病的心血管風險已經為許多研究證實，美國大學組糖尿病計劃(UGDP)、英國前瞻性糖尿病研究計劃(UKPDS)、糖尿病控制與并發癥試驗(DCCT)等大量臨床研究已明確顯示其正相關性。其對PCI手術預后的相關性也得到證實〔3，5，6〕。糖尿病與非糖尿病患者相比，心血管疾病的患病率和病死率一般高2～8倍〔3〕，盡管其致病機制復雜且有爭議，但高血糖、高胰島素、血脂紊亂和凝血系統異常在內的多種代謝異常的相互作用以及近年提出炎癥學說已得到廣泛認可〔7〕。高血糖是其中重要因素之一，糖基化終末產物的產生、多羥基化合物的增多和蛋白激酶C的活化作用會導致粥樣斑塊大量形成，還可通過升高血管內皮特異的第Ⅷ因子相關抗原和血管內皮生長因子引起血管內皮損傷，增加細胞凋亡，在血管增生發展過程中起重要作用，與動脈粥樣硬化關系密切，是動脈粥樣硬化的強烈危險因子。本研究顯示即使在非糖尿病人群中，相對的高血糖狀態對PCI手術預后仍有影響，可能與上述的高血糖的致病作用有關。無論糖尿病與否，血糖相對增高的狀態都會對心血管系統產生不良影響，在一項老年人群中的前瞻性研究〔8〕顯示糖耐量異常或DM組發生心血管疾病的危險性增高2.85倍，此項研究也證實了血糖的濃度與心血管疾病相關。據國外多中心的研究發現心肌梗死急診PCI住院期間病死率與是否患有糖尿病無關，僅與心肌梗死時血糖增高有關，且發現無糖尿病史而伴有高血糖的患者病死率最高〔8〕。

糖化血紅蛋白是紅細胞中血紅蛋白與葡萄糖不可逆地進行非酶促蛋白糖化反應的產物。其水平反映在檢測前120 d內的平均血糖水平，而與抽血時間，患者是否空腹，是否使用胰島素等因素無關。本研究發現非糖尿病糖化血紅蛋白的濃度與PCI手術預后相關，對與糖尿病患者，英國糖尿病前瞻性研究(UKPDS)認為HbA1c與心肌梗死的關系有階段性〔15〕，在輕度高血糖時，HbAlc降低1%，患者心肌梗死發生率下降;在中度高血糖，患者心肌梗死發生率降低趨緩;而嚴重高血糖時，患者心肌梗死的發生則不隨HbA1c變化。這種現象提示糖化血紅蛋白的濃度在相對較低時，與心血管疾病相關性較高，即使在非糖尿病患者也有一定的影響。

本研究顯示，在非糖尿病心肌梗死患者中，血糖及糖化血紅蛋濃度與PCI手術預后亦相關。積極控制血糖水平可以減少心源性死亡、再梗死，有助于心功能的恢復。

1 王崇慧，謝雪嬌，方 全.左室射血分數對急診冠狀動脈介入治療急性ST段抬高心肌梗死患者遠期預后的影響〔J〕.中華醫學雜志，2011;91(4):265-8.

2 Selvin E，Marinopoulos S，Berkenblit G，et al.Meta-analysis:glycosylated hemoglobin and cardiovascular disease in diabetesmellitus〔J〕.Am Intern Med，2004;2:141.

3 辛麗紅.不同時點血糖水平對2型糖尿病合并冠心病患者經皮冠狀動脈介入治療預后的影響〔J〕.臨床和實驗醫學雜志，2009;8(7):19-22.

4 陳灝珠，丁訓杰，廖履坦，等.實用內科學〔M〕.第10版.北京:人民衛生出版社，1997:1100-10.

5 董紅志，張敬霞，王 偉，等.急性心肌梗死患者入院血糖水平與經皮冠狀動脈介入治療后預后的關系〔J〕.中國醫學影像技術，2010;26(4):671-3.

6 王國宏，陳 波，路亞楓，等.青年急性心肌梗死特點及急診介入治療預后分析〔J〕.中國急救復蘇與災害醫學雜志，2009;4(9):651-64.

7 關 偉，李廣平.糖尿病與冠心病急性心肌梗死〔J〕.中國心血管雜志，2006;11(5):382-4.

8 李月華，徐琛華，諸培佳，等.2型糖尿病并冠心病患者糖化血紅蛋白與心血管危險因素分析〔J〕.診斷學(理論與實踐)，2007;6(5):446-8.

R541.4

A

1005-9202(2011)12-2339-02

1 天津市胸科醫院

侯東哲(1974-)，男，主治醫師，主要從事心腦血管病研究。

〔2010-11-10收稿 2011-02-11修回〕

(編輯 袁左鳴/張 慧)