超早期氣管插管支持下中西醫康復治療重型顱腦損傷65例療效分析

李伯群 吳 睿 許夢雅 (鄭州大學第二附屬醫院，河南 鄭州 450014)

超早期氣管插管支持下中西醫康復治療重型顱腦損傷65例療效分析

李伯群 吳 睿 許夢雅 (鄭州大學第二附屬醫院，河南 鄭州 450014)

重型顱腦損傷;氣管插管術;中西醫;康復治療

重型顱腦損傷保持呼吸道通暢是治療的關鍵措施之一。而給予超早期氣管插管對于維持正常的呼吸功能，爭取積極治療具有重要意義。中西醫康復治療對疾病的預后及提高生活質量有積極影響。本文對我科2000年6月至2010年6月期間收治的重型顱腦損傷患者進行回顧性分析，探討超早期氣管插管及中西醫康復治療對患者預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 129例患者均經CT或MRI證實為重型顱腦損傷，男59例，女70例;年齡52～79歲，平均61.5歲，其中52～60歲105例，≥61歲24例。主要診斷:廣泛腦挫裂傷79例，硬膜外血腫20例，硬膜下血腫16例，原發腦干損傷7例，軸索損傷4例，合并腦實質出血65例;其中開放型顱腦損傷5例，破入腦室及蛛網膜下腔出血22例，并發腦疝39例，手術治療120例。

1.1.1 納入標準 (1)GCS評分≤8分;(2)發病前無呼吸道、肺部疾病史;(3)入院時無其他重要臟器損傷。

1.1.2 分組 急診超早期氣管插管組氣管插管時機:①呼吸道分泌物增多，痰中發現有血性分泌物且咳嗽反射減弱或不易咳出者。②合并有面顱損傷、胸部嚴重損傷、呼吸道燒傷、頸髓損傷等。③嘔吐頻繁，顱底骨折嚴重且有大量出血或腦脊液漏，易造成誤吸者。④有呼吸暫停、鼾式呼吸等呼吸衰竭征象者。⑤呼吸頻率 ＞28次/min，血氧飽和度 ＜90%，PaO2＜10.79 kPa，經輸氧無改善。配合中藥活血通絡、醒腦開竅、調和臟腑治療。非早期氣管插管組(對照組)氣管插管時機:①患者出現上述情況，常規治療超過3 d病情無好轉;②痰液黏稠、位置較深，無法吸出;③誤吸嚴重;④呼吸頻率＞28次/min，血氧飽和度＜90%，PaO2＜10.97 kPa，經輸氧無改善者。

1.2 方法

1.2.1 中醫治療 (1)中藥:活血通絡、醒腦開竅、調和臟腑，組方:石菖蒲30 g、川芎20 g、生熟地各15 g、女貞子20 g、益智仁30 g、藿香 15 g、黃精15 g、白術25 g、茯苓 30 g、白芍20 g、黃芪40 g、三七粉5 g沖服、仙茅10 g、紅花12 g、酸棗仁20 g、甘草6 g，1付/d，水煎服，分2次服用，連續服用2 w。如有發熱，配安宮牛黃丸1/2丸，2次/d，鼻飼。出血量大可加仙鶴草30 g，棕炭20 g，側柏炭30 g;如有感染可加黃芩15 g，黃連12 g，蒲公英30 g。(2)針灸:取穴分2組:第1組:百會、合谷、內關、人中、涌泉。第2組:太沖、三陰交、百會、大椎、風池、十宣放血。頭部平刺，肢體部直刺，人中強刺激，不留針，以雙目盈淚為度，十宣穴每周放1次血，2組交替，1次/d，留針30 min，連用2 w。可配合艾灸，灸足三里、關元、腎俞、百會，隔日1灸，每穴灸20 min，局部以潮紅、溫熱為度。(3)按摩:手法采用一指禪、點穴、拿法、揉法、捏法、拍法、滾法、推法等，每次選用2～3個手法交替使用，頭部和四肢分開做，上午頭部，下午四肢，30 min/次。手法為輕-重-輕，治療2 w。

1.2.2 小腦頂核電刺激與肌電刺激 應用翔宇醫療設備有限公司生產的HXY-B2變頻式經顱磁腦病生理治療儀，應用小腦頂核電刺激:將4個電極片貼于患者兩耳后乳突處，治療參數設置:模式2，頻率強度70% ～90%(以病人能耐受為佳)，時間30 min/次，1次/d，15 d為1個療程。肢體電極放置于:(1)患側上肢岡上肌肌腹和三角肌中后部纖維上，以出現明顯的聳肩動作為宜，(2)患側下肢脛骨前肌肌腱上，以出現明顯的踝背伸動作為宜。治療參數設置:模式為功能性電刺激治療，頻率50 Hz，強度均為3 ～6(以患者能耐受為宜)，30 min/次，1 次/d，15 d為1個療程。

1.2.3 康復治療 (1)良肢位擺放:盡可能保持上肢肩帶前伸，肘關節伸展、前臂外旋、腕背伸、手指伸展位。下肢髖關節稍內旋、膝關節屈曲、踝關節背屈位。(2)被動活動:在無疼范圍內完成肩關節屈曲伸展、內收外展、內外旋，肘關節屈伸，腕關節屈伸、尺橈側偏，手指屈伸運動等全關節范圍活動。(3)神經生理學療法:①Bobath療法，控制關鍵點，應用反射性抑制模式(reflex inhibiting pattern，RIP);②Rood技術，興奮性手法:刺激上肢伸肌、下肢屈肌，如:快而輕的牽張;當屈到ROM的極限后再進一步牽張;輕叩肌腱或肌腹;有力的壓縮關節，應用皮膚、本體等刺激促進肌肉收縮。抑制性手法:輕輕的壓縮關節;在肌腱附著點上加壓;持續的牽張;緩慢地將病人從仰臥位翻到側臥位。

1.3 療效評價 采用Glasgow(GCS)昏迷量表計算患者治療前后GCS評分，低氧血癥、肺部感染和死亡的發生，簡易精神狀態(MMSE)量表、簡化Fugl-Meyer運動功能(FMA)評分法、日常生活活動能力量表(ADL)Barther指數積分法評價患者預后。

1.4 統計學分析 采用SPSS13.0軟件。采用t、χ2檢驗。

2 結果

患者治療前后GCS評分比較見表1。兩組患者療效比較，組間比較總有效率差異顯著(P＜0.01)，見表2。29例患者各項康復指標的比較見表3。

表1 患者治療前后GCS評分比較(n)

表2 兩組患者療效比較(n)

表3 29例患者治療前后康復指標比較(±s)

表3 29例患者治療前后康復指標比較(±s)

指標 治療前 治療后 P值Fugl-Meyer 13.01±1.60 46.41±3.61 ＜0.01 MMSE 9.01±6.42 15.18±8.62 ＜0.01 ADL 15.12±2.60 48.52±6.33 ＜0.01

3 討論

重型顱腦損傷患者保持呼吸道通暢是治療的關鍵措施之一。氣管插管是維持氣道通暢操作簡便、效果可靠、迅速有效的方法，對已經出現氣道梗阻或呼吸衰竭者無疑應立即氣管插管，但對氣道尚能通暢、血氣指標正常、有呼吸衰竭可能者，臨床工作中常有猶豫不決，以致延誤搶救時機的現象。在第14屆國際意外事故和交通醫學會議上，土耳其Ege指出:如能在傷后5 min內給予救命性措施，傷后30 min內給予醫療急救，則18% ～25%受傷者的生命可因此而得到挽救或避免致殘〔1〕。

及時適當的中西醫康復治療可以減輕和避免腦損傷后某些繼發性病理改變及并發癥的發生，提高療效，改善預后。我們在治療過程中，充分發揮中藥醒腦開竅、活血化瘀、健腦益智的作用;針灸、按摩、達到舒筋活絡，改善肌張力、關節活動度以及提高患者吞咽、二便功能的作用〔2〕。國內有研究也證實，電刺激小腦頂核后，腦血流量明顯增加，額葉和頂葉可增加2倍以上，提示電刺激小腦頂核可能對腦血流量起重要的調節作用。其機制可能是小腦頂核受到刺激后通過腦內的固有神經通路使腦血管擴張，微循環得到改善，緩解腦組織缺血、缺氧，減輕腦水腫，從而改善腦循環功能，以利于受損細胞的修復和再生〔3〕。肢體肌電刺激可使失去上運動神經元支配的肌肉產生收縮，以補償所喪失的肢體運動功能，同時也刺激傳入神經促使肢體功能重建的作用;神經生理療法利用特殊的運動模式，反射活動，本體和皮膚刺激以抑制異常運動，促進正常的運動;或順應中樞神經損傷后運動功能恢復的規律，促進運動功能的恢復，以治療中樞神經損傷引起的運動功能的障礙。

總之，對重度顱腦外傷患者的治療，主張在不耽誤其他搶救措施的同時，應盡早予以氣管插管，值得注意的是，氣管插管僅是搶救重度顱腦外傷患者呼吸道并發癥的重要手段，重度顱腦外傷患者的預后還是取決于顱腦損傷的嚴重程度、患者的年齡、合并癥、并發癥的處理及中西醫康復治療的掌握等。

1 趙洪洋，李美華.顱腦損傷死亡原因探討〔J〕.中華創傷雜志，2008;14(3):180.

2 周文科.腦外傷后持續性植物狀態的康復〔J〕.中國康復，2006;21(2):103-4.

3 賈 帆，黃 微，張 玲，等.小腦頂核電刺激治療在腦梗死早期康復中的療效觀察〔J〕.中國實用神經疾病雜志，2008;11(10):57.

R651.1+5

A

1005-9202(2011)12-2347-02

李伯群(1962-)，女，副主任醫師，主要從事中醫學研究。

〔2010-01-20收稿 2011-02-20修回〕

(編輯 徐 杰)