七氟醚吸入聯合骶管阻滯在小兒斜疝手術中的應用

李鍇 肖輝輝 劉細桂 杜龍 吳安民 鄧孔立

七氟醚吸入聯合骶管阻滯在小兒斜疝手術中的應用

李鍇 肖輝輝 劉細桂 杜龍 吳安民 鄧孔立

目的觀察七氟醚吸入聯合骶管阻滯在小兒斜疝手術中的麻醉效果。方法 60例年齡2～8歲擇期行斜疝修補術的患兒，隨機均分為A、B兩組，A組用七氟醚吸入聯合骶管阻滯麻醉，B組用氯胺酮麻醉。觀察兩組誘導和蘇醒時間，誘導時是否合作，有無喉痙攣、嘔吐、術中知曉、術中體動和蘇醒期躁動。結果與B組相比，A組誘導時依從性較好，誘導和蘇醒時間較短，術中體動和蘇醒期躁動發生率較低(P＜0.05)，嘔吐和術中知曉發生率無統計學意義。結論七氟醚吸入聯合骶管阻滯具有麻醉誘導、蘇醒快，不良反應少的優點，能較好的應用于小兒斜疝手術。

七氟醚;氯胺酮;骶管阻滯

對于小兒斜疝手術以往大多采用氯胺酮基礎麻醉及維持，但肌內注射氯胺酮增加了患兒的恐懼和疼痛，以及麻醉后蘇醒較慢，且有分泌物多、喉痙攣、嘔吐、產生幻覺等不良反應。七氟醚用于小兒麻醉也有很多報道，但七氟醚麻醉蘇醒快，術后早期常因傷口疼痛引起譫妄躁動，有報道學齡前兒童發生率為40%，學齡兒童為11.5%［1］。為了解決上述兩個問題，尋求一種既安全有效、不良反應少又蘇醒快、術后無躁動的方法，我們自2009年10月開始研究應用七氟醚吸入聯合骶管阻滯麻醉，取得了很好的效果，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例擇期行斜疝修補術的患兒，ASAⅠ-Ⅱ級，年齡2～8歲，男32例，女28例，隨機分為兩組，A組七氟醚吸入聯合骶管阻滯，B組氯胺酮肌內注射然后靜脈維持。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 兩組患兒術前禁食6～8 h，禁飲4h。A組通過面罩低流量高濃度半緊閉吸入七氟醚，先排空儲氣囊內氣體后再打開七氟醚至刻度6% ～8%，氧流量5 L/min，待患兒意識消失后開放靜脈，四頭帶固定面罩調整七氟醚刻度為3%，氧流量為1 L/min。專人觀察呼吸下，取側臥位，行骶管穿刺，有明顯落空感，回抽無血及腦脊液后緩慢注入1%利多卡因(含1：20萬腎上腺素)6～8 ml/kg。改平臥位，觀察阻滯效果。B組入室前肌內注射氯胺酮6 mg/kg，待患兒入睡后抱入室，開放靜脈，間斷靜脈追加氯胺酮1～2 mg/kg維持麻醉。

1.2.2 觀察項目 觀察兩組麻醉誘導時間和蘇醒時間，誘導時的依從性，喉痙攣、嘔吐、術中體動、術中知曉和蘇醒期躁動的發生率。

1.3 統計分析 所有資料采用SPSS11.5進行處理，用Mann-Whitney秩和檢驗、χ2檢驗和Fisher確切概率法進行統計。

2 結果

表1 兩組誘導時間和蘇醒時間的比較(min，±s)

表1 兩組誘導時間和蘇醒時間的比較(min，±s)

注：與B組比較：*P＜0.05

組別 例數 誘導時間 蘇醒時間A組 30 2.38±0.19* 5.08±2.32*B組30 5.68±0.99 32.20±8.97

表2 兩組誘導時的依從性和不良反應發生率的比較(例，%)

根據以上結果顯示：兩組患兒年齡、體重、身高、手術時間等差異無統計學意義。兩組間比較，A組的誘導時間、蘇醒時間明顯低于B組(P＜0.05)(見表1);B組誘導合作的發生率明顯低于A組(P＜0.05)，術中體動和蘇醒期躁動發生率高于A組(P＜0.05)(表2);兩組患兒麻醉過程均平穩，均無喉痙攣、嘔吐和術中知曉發生。

3 討論

七氟醚吸入麻醉具有起效快，麻醉深度易控制、蘇醒迅速的特點。由于其血/氣分配系數低(0.63～0.69)，吸入麻醉時起效快，肺活量快誘導法40 s左右患者即可入睡，不隨意運動少，減少氣道痙攣，術中維持易調節;停藥后蘇醒迅速，8 min左右即可蘇醒。但在清醒期常出現術后躁動。主要表現為興奮、不安靜、哭鬧及定向障礙的行為，并需要物理約束。目前認為躁動的發生主要與疼痛和年齡相關。七氟醚引起的躁動尤其是誘發患兒術后躁動已有很多研究報道，但其機制尚不清楚，因此臨床上預防措施相對不一。Sarner［2］等認為由于七氟醚吸收和清除迅速，造成麻醉意識的恢復非常快，患者發生疼痛反應，交感神經系統興奮而發生躁動。骶管阻滯是硬膜外阻滯的一種，常用于嬰幼兒和學齡前兒童腹部以下手術，穿刺順利者有確切完美的效果，而且能維持2～3 h。七氟醚吸入復合骶管阻滯可以增強藥效，減少單一麻醉藥的用量，同時術后蘇醒期不會因為疼痛而引起躁動。由于小兒術前一般不能配合完成靜脈穿刺和骶管穿刺。傳統方法常用氯胺酮肌內注射作為基礎麻醉，但由于氯胺酮有增強腺體分泌的作用，且誘導時出現呃吐與喉痙攣多見，增加麻醉風險;蘇醒期的精神副作用也令人難以接受［3］。術中常有不自主的肢體活動，追加劑量常使用量達到較高水平，術后的不良反應更增加了呼吸道管理的難度，本文結果顯示，七氟醚吸入維持麻醉，并保留自主呼吸，聯合骶管阻滯取得了良好效果。①在麻醉誘導方面采用七氟醚吸入，既減少肌內注射氯胺酮的痛苦和恐慌，較為患兒所接受，又縮短誘導時間，明顯優于B組;②術中體動明顯少于B組，可能與氯胺酮麻醉后肌張力增加有關;③在蘇醒期方面，A組蘇醒快且平穩，由于骶管阻滯作用，術后無疼痛，躁動少。B組肌內注射氯胺酮起效慢，消除慢，需要麻醉醫師長時間監護［4］，且術后躁動發生率較高。張維娥［5］報道的骶管阻滯聯合1.5%～2%的七氟醚吸入維持麻醉，所有患兒蘇醒后無一例出現躁動哭鬧，與本文結果一致。

綜合上述，七氟醚復合骶管阻滯麻醉易于被患兒接受，誘導迅速，起效快，恢復快，麻醉深度易調控，麻醉過程更平穩，為小兒斜疝手術提供了良好的手術條件。但必須強調，患兒自始至終都要有專人嚴密管理氣道，監測呼吸，謹防缺氧和窒息，以保障患兒安全。

［1］ 苑江，李學仁，張倩.七氟醚、氟烷分別用于小兒麻醉恢復期譫妄發生率的臨床觀察比較.醫學理論與實踐，2003，16：399-401.

［2］ Sarner JB，Levine M，Davis PJ，et al.Clinical characteristics of sevoflurane in children.A comparison with halothane.Anesthesiology，1995，82：38-46.

［3］ 陳伯鑾，曾因明，應詩達，等.靜脈全身麻醉藥.臨床麻醉藥理學，2000，18：302-305.

［4］ 孫杰，王忠云，丁正年.七氟醚麻醉誘導在患兒全身麻醉中的應用.臨床麻醉學雜志，2008，24：468-470.

［5］ 張維娥，劉奕君.骶管阻滯復合七氟醚吸入麻醉在小兒臍以下手術中的應用.臨床麻醉雜志，2009，25：1095-1096.

The Sevoflurane Joint Caudal Block in Pediatric Indirect Inguinal Hernia Surgery Anesthesia

LI Kai，XUE Hui-hui，LIU Xi-gui，et al.Anesthesia dep.of the first people’s hsopital of Guiyang county，Hunan 424400，China

ObjectiveTo observe the sevoflurane joint caudal block in pediatric indirect inguinal hernia surgery anesthesia.Methods60 patients aged 2～8 years undergoing elective surgery in children with indirect inguinal hernia repair were randomly divided into A，B groups，A group with sevoflurane and caudal block anesthesia，B group with ketamine anesthesia.Induction and recovery time were observed，induction of co-operation，with or without laryngeal spasm，vomiting，intraoperative awareness，patients in body movement and agitation.ResultsCompared with the B group，A group of good compliance during induction，induction and recovery time shorter，intraoperative body movement and a lower incidence of agitation(P ＜0.05)，vomiting and the incidence of intraoperative awareness without statistical significance.ConclusionSevoflurane inhalation combined with caudal block anesthesia induction，recovery speed，the advantages of fewer adverse reactions，can be better used in children with indirect inguinal hernia surgery.

Sevoflurane;Ketamine;Caudal block

424400湖南省桂陽縣第一人民醫院麻醉科