聯合麻醉在小兒下肢前內側手術中的應用

潘路平

(紹興市中醫院麻醉科,浙江 紹興 312000)

以往小兒手術麻醉方式較單一,隨著聯合麻醉在臨床上廣泛應用,本文擬利用股神經阻滯、骶管阻滯聯合靜脈麻醉方法,觀察在小兒下肢前內側手術中的效果,并與單純靜脈麻醉作一比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從我院2008年初至2010年底行下肢前內側手術的患兒中選取75例,年齡3～8歲,體重13～26 kg,ASA I～Ⅱ級,無重大手術及疾病史。將75例患兒隨機分成3組：股神經阻滯聯合氯胺酮-丙泊酚靜脈麻醉組(A組,n=25);骶管阻滯聯合氯胺酮-丙泊酚靜脈麻醉組(B組,n=25)和單純氯胺酮-丙泊酚靜脈麻醉組(C組,n=25)。3組患兒年齡、性別、體重、手術類別、手術時間無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 手術方法

3組患兒常規禁飲禁食,入室前氯胺酮5 mg/kg肌注,開放靜脈通路后予咪唑安定0.1mg/kg靜注且給予面罩吸氧,監測無創血壓、脈搏、心率、呼吸、脈搏血氧飽和度。A組行股神經阻滯：取患兒仰臥位,在腹股溝韌帶中內1/3處觸及股動脈搏動點,常規消毒鋪巾,局部浸潤后,選用55 mm針長連續神經叢阻滯套件,穿刺針與皮膚成30°,于股動脈外側1 cm處進針,穿過皮下后,垂直穿透淺筋膜和髂筋膜時有突破感,刺激電流為1 mA,以看到股直肌明顯收縮或伴有膝蓋跳動時,刺激電流降為0.3 mA,調整針尖位置,股直肌仍有明顯收縮,退出針芯同時向頭側置管10-12 cm,固定導管,回抽無血液即可緩慢注入0.25%羅哌卡因0.5m L/kg(不含腎上腺素),術中靜脈氯胺酮-丙泊酚微量泵注。B組予以0.25%羅哌卡因0.5m L/kg骶管阻滯,術中靜脈氯胺酮-丙泊酚微量泵注。C組術中持續靜脈微量泵注氯胺酮-丙泊酚,必要時加大氯胺酮以及丙泊酚的量。

1.3 觀察指標

用Spacelab監護儀監測患兒無創血壓(BP)、心率(HR)、呼吸(R)、脈搏(P)的變化,記錄手術前3 min、切皮時、手術開始后0.5 h、縫皮時上述指標的數值,術中患兒的不良反應情況,在麻醉恢復過程中的蘇醒時間以及術后鎮痛時間。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 血液動力學情況

A、B組術中BP、HR較平穩,與術前比波動小,而C組較術前高且波動較大,A、B組與C組相比有顯著性差異(P＜0.05),A、B兩組之間相比無顯著性差異(P＞0.05),見表1。

表1 各組BP、HR變化(±s)Tab.1 BP,HR values of the three groups(±s)

表1 各組BP、HR變化(±s)Tab.1 BP,HR values of the three groups(±s)

注：＊A、＊B組與C組比較P＜0.05

SBP(mm Hg)A組95.1±8.2 96.2±6.3＊95.7±5.5＊97.5±7.2＊B組94.8±8.9 98.3±7.8＊97.4±4.9＊97.9±8.3＊C組94.3±7.5 116.1±9.8 114.5±10.5 118.4±9.6 DBP(mmH g)A組54.4±7.7 53.8±8.2＊51.3±7.6＊53.2±8.1＊B組53.8±6.4 54.7±9.2＊53.5±5.3＊54.4±2.9＊C組53.4±8.5 65.8±7.9 64.4±6.8 66.4±8.3 HR(次/分)A組106.5±10.2 107.6±9.7＊105.8±11.9＊108.2±11.5＊B組106.3±9.8 108.3±12.3＊106.5±13.1＊105.8±12.5＊C組105.3±11.3 128.2±13.8 128.8±15.8 134.5±13.5

2.2 術中情況

術中A組有1例出現肢體不自主運動,B組有2例出現肢體不自主運動,1例發生喉痙攣,2例出現嘔吐;而C組則有9例出現肢體不自主運動,6例發生喉痙攣,2例出現嘔吐。A、B兩組出現不良反應明顯少于C組,A、B兩組之間比較有顯著性差異(P＜0.05),見表2。

2.3 術后情況

在術后鎮痛時間上A、B組明顯長于C組(P＜0.01),A、B組患兒蘇醒時間明顯比C組快(P＜0.05),A、B兩組之間比較無顯著性差異(P＞0.05),見表3。

表2 各組不良反應發生例數Tab.2 Cases of adverse reactions of the threegroups

表3 各組術后鎮痛時間及蘇醒時間(±s)Tab.3 Postoperative analgesia time and recovery time of the three groups(±s)

表3 各組術后鎮痛時間及蘇醒時間(±s)Tab.3 Postoperative analgesia time and recovery time of the three groups(±s)

注：＊A、＊B組與C組比,P＜0.05。

A組158.5±25.8＊24.2±9.7＊B組162.7±15.9＊21.3±13.5＊C組47.3±12.5 51.9±15.8

3 討論

股神經由第2至第4腰脊神經組成,從腰大肌穿出,走行在腰大肌與髂腰肌之間,并分支至該二肌內,股神經經腹股溝韌帶下方進入股部,位于腹股溝的股動脈外側,出腹股溝韌帶后分布于大腿前方及內側的皮膚與肌肉[1,2],所以股神經阻滯適用于下肢前內側手術。

由于骶裂孔變異較多,骶管阻滯穿刺較為困難,再加上小兒骶管阻滯時局麻藥容易誤入血管,引起局麻藥中毒反應,此并發癥發生率超過0.4%[3-6]。與骶管阻滯相比,股神經阻滯禁忌證相對較少,麻醉效果確切,操作簡單,且術中生命體征平穩,對心肺功能影響較小,無術后頭痛、尿潴留等危險。本研究發現,股神經阻滯聯合氯胺酮-丙泊酚靜脈麻醉組與骶管阻滯聯合氯胺酮-丙泊酚靜脈麻醉組在術中血液動力學情況上無顯著性差異(P＞0.05),但在不良反應發生情況上兩組有顯著性差異(P＜0.05)。

由于單純使用氯胺酮-丙泊酚靜脈麻醉在臨床中有時會出現與手術刺激無關的無意識體動,肌張力增強,蘇醒過程中常出現精神異常興奮現象,表現為哭鬧、躁動、嘔吐等[7-10],所以在臨床中常需要與其他麻醉方式聯合應用。本研究發現,股神經阻滯、骶管阻滯聯合氯胺酮—丙泊酚靜脈麻醉,不僅改善麻醉效果,減少氯胺酮—丙泊酚靜脈麻醉的副作用,還可用于術后鎮痛。

[1] 徐起明主編.臨床麻醉學[M].第二版,北京,人民衛生出版社,2006：287.

[2] 賈東林,李水清,南興東,等.羅哌卡因或利多卡因持續股神經阻滯用于膝關節置換術后患者康復鎮痛的臨床研究[J].中國疼痛醫學雜志,2008,14(4)：234.

[3] 孫明.骶管阻滯為主治療坐骨神經痛療效觀察[J].中國社區醫師(綜合版),2008,10(8)：27.

[4] 鄧兆宏,姚柏春,張一飛,等.骶管阻滯入路相關結構的應用解剖[J].中國疼痛醫學雜志,2006,12(6)：357.

[5] 劉延青,王平,牟桂玲,等.經骶裂孔硬膜外前間隙穿刺置管1047例回顧總結[J].中國疼痛醫學雜志,2004,12(6)：51-52.[6] 阮浩神,寧捷,陳峻.全麻復合骶管阻滯在嬰幼兒臍以下手術中的應用[J].廣西醫學,2009,19(8)：328.

[7] 王軍.小兒靜脈全麻術后行區域阻滯鎮痛對蘇醒期煩躁的防治效果研究[J].農墾醫學,2007,8(3)：98.

[8] 周紅社,劉永耀,靳艷,等.小劑量氯胺酮丙泊酚輔助硬膜外阻滯在上腹部手術中的應用[J].臨床麻醉學雜志,2005,21(5)：323-324.

[9] 盛卓人,王俊科主編.實用臨床麻醉學[M].第4版,沈陽：科學出版社,2009：696.

[10] 李波,鄧勁松,張日英,等.基礎麻醉+蛛網膜下腔阻滯在小兒中的應用[J].中華全科醫學,2009,18(6)：118.