重癥急性胰腺炎并發腹腔間隔室綜合征的診治進展

李杰 李玉明

·綜述與講座·

重癥急性胰腺炎并發腹腔間隔室綜合征的診治進展

李杰 李玉明

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)時常伴有腹內壓(intra-abdominal pressure，IAP)升高而并發腹內高壓癥(intra-abdominal hypertension，IAH)；IAP升高到一定程度又會導致心、肺、腎、胃腸等功能障礙或衰竭[1]。1984年,Kron等首次將這種腹腔內高壓合并新的器官功能障礙或衰竭定義為“腹腔間隙綜合征(abdominal compartment syndrome,ACS)”，又稱腹腔間隔室綜合征。其病情復雜兇險，處理棘手，病死率高達50%～75%[2]。但臨床上SAP并發ACS往往被誤認為是全身炎性反應綜合征(SIRS)或多器官功能不全(MODS)而延誤診斷和治療。因此，提高對SAP并發ACS發病機制及臨床特點的認識，及時地預防、診斷、治療是降低病死率的關鍵。

一、發病機制

腹腔是一個封閉式腔隙，正常人IAP為0～5 mmHg[3](1mm Hg=0.133 kPa),危重癥患者正常IAP為5～7 mmHg[4]。任何引起腹腔內容物體積增加的情況均可導致IAP增高，當IAP持續或反復病理性升高至≥12 mmHg時可引發IAH，當IAP持續性升高至>20 mmHg時，由于持續性腹腔壓力增高影響內臟血流及器官功能導致血流 動力學參數、呼吸及腎功能改變，表現為心、肺、腎臟等器官功能不全或衰竭即ACS。據Leppaniemi等[5]統計,SAP患者中IAH的發病率大約在40%,出現ACS大約為10%。

SAP患者由于毛細血管滲透性增加，炎性滲出致胰腺和胰周、腹膜后組織廣泛而嚴重的炎癥、水腫、積液、壞死。大量炎性壞死物質吸收引起的炎癥反應、細胞因子的瀑布效應造成組織缺氧, 臟器功能障礙進行性加重。隨病情發展，炎癥反應蔓延至整個后腹膜及腸系膜，出現腹腔積液、腹水形成、多臟器水腫，腹腔內容增加而腹壁順應性下降，最終導致IAP升高。IAP升高本身又是一個惡性循環的過程，IAH導致臟器灌注量減少，器官功能障礙。一些循證研究表明，IAP在10 mmHg時即可出現器官功能障礙、酸中毒；IAP在12 mmHg時即可出現胃腸道低灌注和胰腺微循環障礙。因此胰腺的壞死可能與IAP升高有關。另外，研究表明，IAP升高時SAP發生菌群易位及腹腔感染的概率增加，因此IAH一定程度上與胰腺的壞死和感染有關系[6-7]。SAP晚期出現如胰腺膿腫、假性囊腫、假性動靜脈瘤出血等并發癥又可導致IAP進一步升高。這種多因素疊加效應及腹內壓升高引起的胰腺再次受打擊形成“惡性循環”效應，進一步導致或加劇多器官功能衰竭。

二、ACS的分類[8]

1．早發性ACS(SIRS期)：在SAP中，尤其在以胰周壞死、胰腺體積增大、水腫為主要表現的SAP急性炎癥反應期，壞死的胰腺組織釋放的大量血管活性物質、氧自由基及細胞因子導致全身毛細血管通透性增加，腹腔、胰腺和胰周、腹膜后大量胰性滲液積聚，以及腹內與腹膜后臟器進行性水腫，導致腹內壓急劇升高，這就是早發性ACS的病理生理學原理。一般發生于病程的1周內。

2．遲發性ACS(感染期)：SAP感染期，腹腔內和腹膜后及網膜囊大面積的感染性壞死可導致腹腔膿腫、腸道水腫、腸梗阻、胃腸穿孔或腹腔出血，也可引起腹內壓升高，造成遲發性ACS。一般發生于病程的3～4周左右。

3．混合性ACS：SAP中晚期，由于大量蛋白丟失使腹壁水腫、腹腔內實質性器官病理性腫大，導致腹內壓急劇升高；同時在治療或搶救過程中，由于大量輸液、輸血，使細胞外液容量增加，加之腸麻痹、腸梗阻以及部分患者腹腔內大出血而使用紗布填塞止血或手術后的勉強關腹都可以升高腹內壓，最終導致ACS發生。

然而，臨床上存在部分(1/3～1/4)SAP患者,其病情發展迅速、生命體征不穩、腹脹明顯、腹痛劇烈,53%～72%的患者伴有ACS，早期即出現MODS和嚴重休克,常規臟器功能支持和替代治療難以逆轉病情。近年有文獻將這一早期(發病48h或72h內)病情即急劇變化的特重型SAP稱之為暴發性胰腺炎( fulminant acute pancreatitis, FAP)。盡管此類SAP少見，但病死率卻高達50%～60%。對此類型，應及時識別其早期病理特征，采取一些有別于一般類型SAP的干預措施，對降低SAP病死率至關重要[9]。

三、 SAP并發ACS的診斷

1．診斷標準[10]：2004年12月,腹腔間隔室綜合征世界聯合會(World Society of the Abdominal Compartment Syndrome,WSACS)將IAH定義為間隔4～6 h分別進行至少3次標準測壓中記錄到的數值穩定≥12 mmHg,伴或不伴腹腔灌注壓(APP)≤60 mmHg(APP=平均動脈壓-腹內壓)。WSACS定義ACS為腹腔內高壓(在間隔1～6 h分別進行至少3次標準測量中,腹腔內壓力逐漸穩定上升并≥20 mmHg),伴或不伴APP≤50 mmHg,同時合并單個或多個器官功能衰竭。也就是說,ACS就是IAH合并明確的器官功能衰竭。Cheatham等[11]將ACS分為4級：Ⅰ級：IAP 10～14 mmHg；Ⅱ級：IAP 15～24 mmHg；Ⅲ級：IAP 25～35 mmHg；Ⅳ級：IAP>35 mmHg。大多數學者[12]認為，SAP并已行有效液體治療的患者如果伴有以下臨床表現可診斷為ACS:(1)彌漫性腹膜炎,腹部膨脹,腹壁緊張,“球腹”征陽性；(2)心動過速和(或)血壓降低,但同時CVP、PCWP增加；(3)呼吸頻率增加,氣道峰壓升高(≥85 cm H2O),并出現難治性低氧血癥和高碳酸血癥；(4)對液體復蘇、多巴胺及伴利尿劑均無反應的少尿或無尿;(5)ICP≥20 mmHg；(6)手術打開腹腔見腸管、大網膜、腹壁、腹膜高度水腫,腸管、積液和壞死組織涌出腹腔；(7)強行回納水腫、膨脹的腸管關腹后,再次出現心、肺功能不全并加重。發生(1)如果緊隨著發生(2)～(4)即可診斷ACS,(6)和(7)是術中ACS征象,也預示著術后還有可能再次發生ACS。

2．診斷方法：(1)IAP測定：對于SAP患者,IAP應作為常規監測項目,其測定包括直接測壓法和間接測壓法。直接測壓法即腹腔內置管連接傳感壓力器直接測壓,如腹腔插管及經腹腔鏡檢查。間接測壓法包括：①下腔靜脈壓測定(經股靜脈置管至隔下下腔靜脈段測壓)； ②胃內壓測定(經胃管或胃造口管測壓)； ③ICP測定(經Foley導尿管膀胱內測壓)，此法是目前公認的間接測定腹內壓的“金標準”； ④腹腔靜脈導管置管測定[13]。 (2)腹腔灌注壓：腹腔灌注壓(abdominal perfusion pressure，APP)可用平均動脈壓(MAP)減腹內壓表示。近來研究表明，腹腔灌注壓對于提示終止復蘇治療和判斷患者預后的作用比平均動脈壓、IAP等常用指標要好，腹腔灌注壓≥50 mmHg可以停止復蘇治療。有研究[14]證明APP作為獨立指標對SAP患者預后的評價優于APACHEⅡ評分及IAP。 (3)胃腸黏膜內pH值：ACS時胃腸缺血伴隨著MODS與膿毒血癥發生率、病死率的增加,有作者認為測定黏膜內pH值是反映ACS時胃腸缺血的靈敏指標,ICP升高伴胃腸黏膜酸中毒提示應早期行腹部減壓術。(4)腹部CT掃描：薄層動態CT增強掃描目前被認為是對于胰腺疾病最理想的無創影像檢查方法。SAP并發ACS時可能出現的CT影像：①嚴重腹脹,腹腔前后徑增大,“球腹”征陽性(腹前后徑/橫徑>0.80)，小腸黏膜“羽毛征”、“彈簧征”和“齒輪征”；②胃腸腔擴張,腸系膜廣泛腫脹模糊，腸腔積液,腸壁水腫增厚；③胸腔、腹腔積液,腹膜后大量壞死組織或液體積聚，腹腔間隙閉合；④可見下腔靜脈受壓,腎臟受壓或移位。根據CT檢查,除腹腔前后徑/橫徑≥0.8外,可將ACS分為[15]：Ⅰ型(腹腔型)：表現為胃腸道嚴重擴張,腹腔大量滲液,腹膜后滲出、積液較少,腹膜后前后徑(R)/腹腔前后徑(A)<0.5,腎靜脈、下腔靜脈受壓不明顯等；Ⅱ型(腹膜后型)：腹膜后大量壞死組織或液體積聚，R/A>0.8,下腔靜脈、腎靜脈受壓明顯；Ⅲ型(混合型):胃腸明顯擴張、腹腔積液與腹膜后大量組織壞死或液體積聚,R/A值界于前兩者間。(5)其他檢查：腹部平片顯示左側膈肌麻痹、位置升高，局限性胸膜炎，以及腹膜炎引起的胃腸積氣。超聲檢查可以顯示胰腺形態，發現胰腺內積液、出血、壞死等征象。超聲對異常的檢出率僅78%，作為隨訪檢查的方法最合適。一般很少選擇MR檢查，行MRCP的目的是排除是否合并結石。

3．ACS的誤診、漏診原因[16]：(1)SAP本身誘導的MODS的臨床癥狀與ACS極為相似,使臨床醫師忽略了ACS的存在，將ACS誤認為MODS的早期模式；(2)大多數臨床醫師僅靠腹內壓測量值確診ACS，將IAP增高簡單地認為是ACS。部分ACS患者結腸上區水腫、滲出嚴重,上腹張力很高而下腹張力基本正常,或腹膜后水腫、滲出嚴重,但游離腹腔內壓升高不明顯。此兩種情況下,腹內壓無明顯升高,單純腹內壓測定無法排除ACS 的存在。所以SAP并發ACS的診斷，重要的是如何識別其繼發性器官功能不全的特點，尤其對本身已發生MODS的SAP患者，ACS征往往又是MODS迅速惡化的因素。

四、 SAP并發ACS的治療

1．治療原則：在治療SAP原發疾病基礎上，以簡捷、快速、有效的方法減輕或緩解腹腔高壓，以有效保護和恢復重要臟器功能。具體包括：(1)進行IAP連續監測；(2)全身灌注和器官功能的優化；(3)遵從合理的治療方案；(4)頑固的IAH應及時外科減壓。

2．治療措施：(1)預防：SAP并發ACS的預防應當時刻進行，必須盡力阻止IAH最后演變為ACS，治療越早，效果越好。然而，不恰當的治療如過分的液體復蘇又可能使IAP進一步升高。前瞻性研究表明使用血漿/膠體液或高滲鹽溶液復蘇時IAP相對較低(相對于等滲/低滲鹽溶液復蘇)。(2)非手術治療措施：包括體位調整、復溫、胃腸減壓、促胃腸運動、液體復蘇、鎮靜及鎮痛藥、肌松藥 、血液透析治療、經皮穿刺置管灌洗引流、選擇性區域動脈給藥、中醫藥治療等[11,17]。(3)外科手術治療措施：包括腹腔鏡置管引流術、開腹減壓術、暫時性關腹、確切關腹等[17]。

非手術治療和手術治療如何抉擇是目前爭論和研究的重點。WSACS[2]建議：診斷為IAH時可選擇非手術減壓， 診斷為ACS時則在非手術減壓的同時可考慮臨時開腹減壓，使IAP<20 mmHg, APP≥60 mmHg。目前多數學者傾向于外科學界普遍公認的“早期不作手術治療”和“無菌壞死不作手術治療”兩大原則。臨床實踐證明，早期進行手術的病死率高,將手術延期到至少第2周或更長會獲得較好的結果。而無菌壞死的患者在重癥監護行非手術治療大多數能痊愈，進行手術反而有可能加重SIRS 和MODS進程,使病情惡化。Decker等研究認為,早期對ACSⅠ級患者行開腹減壓術并非最理想的治療。早期開腹手術不僅不能有效地清除胰腺及胰周的壞死組織,還易造成術中和術后的大出血、增加腹腔感染和多次手術的機會。并且大量腸管、內臟的長時間暴露進一步加重內臟水腫,增加腹內壓。此外開腹手術還會帶來酸中毒、低體溫和凝血障礙。所以,對SAP并發ACS的患者開腹手術減壓并非最理想的治療。張圣道等提出SAP“個體化治療方案”：除膽源性胰腺炎外，若壞死胰腺無感染應先進行非手術治療；有感染者或經非手術治療仍出現腹內壓增高、臟器功能進行性惡化者需手術治療。有學者提出不同類型ACS發病機制、臨床特點不同，所以治療原則也不盡相同。早發性ACS死亡的原因不是感染，而是無菌性壞死和胰外侵犯迅速發展導致的MODS，所以治療重點在于有效降低腹內壓、維護重要臟器功能,抑制MODS的發展；遲發性ACS的死亡原因為感染引起的各種并發癥，所以應果斷開腹減壓手術,寧早勿晚,清除壞死感染灶方能緩解腹內高壓,減少因腹腔內感染而導致的嚴重繼發性并發癥的發生[18]。對Ⅰ型ACS，在病情較輕時可采用強化的ICU治療、血濾、腹腔灌洗等非手術療法,嚴密觀察病情;若病情惡化,則迅速開腹減壓。對Ⅱ、Ⅲ型患者，盡早手術能提高生存率。對合并急性梗阻性化膿性膽管炎(AOSC)及嚴重腹膜炎者,臨床上常屬FAP病例，應急診手術解除膽道梗阻和腹腔、腹膜后引流減壓,方有希望挽救患者的生命[19]。國外有學者提出ACSⅣ級治療方案：ACS I級，進行維持有效血容量的非手術治療；ACSⅡ級，進行積極的體液復蘇以維持心排出量，并進行嚴密監護；ACSⅢ級，可行各種腹腔減壓術；ACSⅣ級，急行開腹減壓術。

Malbrain等[20]提出非手術治療的措施：a.清除管腔內容物；b.解除腹內占位性病變；c.改善腹壁順應性；d.優化水液管理；e.優化全身和局部組織灌流。并在此基礎上分級治療：1級：胃腸減壓，促胃腸運動；鎮靜鎮痛，保持身體寬松；避免水液復蘇過度，第3天應達到負水平衡；有目標的水液復蘇，保持APP≥60 mmHg。2級：最小量腸內營養，灌腸；經皮穿刺置管灌洗引流；正仰臥位；高滲液及膠體液復蘇，一旦平穩后即給予利尿；血流動力學監測指導水液復蘇。3級：結腸鏡減壓，終止腸內營養；外科手術解除占位；肌松劑；血液透析；血管活性藥物，保持APP≥60 mmHg。4級：若IAP>25 mmHg(或APP<50 mmHg)合并新的器官障礙或衰竭，非手術治療IAH/ACS效果不佳，則外科減壓。以上的建議方案均具有重要的參考價值，但不必拘泥。外科手術的適應征應是機體發生嚴重的病理生理改變而強化的支持和替代治療難以逆轉狀態，是臨床綜合分析的結果，而不只是某一確定的指標或閾值。一般說來，早期可先選擇非手術治療，IAP>20 mmHg時即有手術指征，若在及時的非手術治療后病情仍然繼續惡化應果斷進行外科手術減壓。

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2010-10-11)

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2011.03.026

226001 江蘇南通，南通大學第二附屬醫院消化科

李玉明，Email：liyumingnt@medmail.com.cn