胰腺壞死組織及膿腫的內鏡治療

汪鵬 李兆申

·綜述與講座·

胰腺壞死組織及膿腫的內鏡治療

汪鵬 李兆申

胰腺膿腫是重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatits, SAP)后期最嚴重的并發癥，發生率約為40%～70%，其病死率可達50%[1-3]。外科清創引流術曾是胰腺膿腫惟一的治療手段，但其創傷大、風險高，手術并發癥發生率甚至達92%，術后病死率約8%～40%[4-5]。近年來，隨著內鏡技術的發展，因內鏡治療創傷小、并發癥少、死亡率低等優點，國內外學者開展了內鏡下穿刺引流術、內鏡下壞死組織清除術等技術。現就此做一綜述。

一、內鏡下穿刺引流術

1989年Cremer等運用常規內鏡下穿刺引流術完成了第1例胰腺假性囊腫的治療[5]。Wiersema等[6]1996年報道了第1例內鏡超聲(EUS)引導穿刺引流的胰腺假性囊腫病例。隨著內鏡設備的改進與EUS的迅速發展，EUS引導下腔內(胃或十二指腸)引流緊貼胃或十二指腸壁的胰腺假性囊腫、胰腺膿腫已成為重要臨床治療手段并獲得良好療效。大孔徑線陣EUS引導下的胰腺膿腫引流技術更具有侵入性較小、安全有效的優點。Giovannini等[7]在EUS引導下對18例胰腺假性囊腫合并感染的患者成功放置鼻囊腫引流管，術后用抗生素沖洗囊腔，7～10 d后拔管，CT復查發現胰腺膿腫均明顯縮小。而Grzebieniak等[8]比較EUS與外科手術治療胰腺假性囊腫、胰腺膿腫的療效，認為通過EUS治療胰腺假性囊腫及胰腺膿腫療效確切，在某些病例中可以取代外科手術，且復發率較低。

EUS能夠對胰腺膿腫進行定位，了解其與胃腸壁的位置關系，對進針途徑實時監測，達到準確穿刺膿腫、放置引流管的目的。目前投入使用的縱軸線陣式彩色EUS，在內鏡縱軸方向產生超聲圖像，穿刺針道與其一致，保證穿刺針進入胰腺膿腔的過程可在EUS的監視下，并可清楚顯示血流或血管分布情況，避免損傷血管。目前國內最新的治療型超聲內鏡，活檢孔道已達3.2 mm。國外最新的大孔徑(3.7～3.8 mm)線陣超聲內鏡已經投入使用，操作者可在胰腺膿腫內放置10Fr的支架，以確保充分引流。胰腺膿腫在EUS引導下行穿刺引流術時必須放置鼻膿腫引流管，以進行持續地沖洗和有效地引流。一項涉及51名患者的回顧性研究(2003至2005年)顯示[9]，EUS引導下置入線型或雙豬尾支架進行胰腺假性囊腫、膿腫的經胃或十二指腸內引流術，僅有3名患者需再進行外科手術治療，隨訪39周，由于支架移位或堵塞導致的復發率為17.7%，無病死病例。

二、內鏡下壞死組織清除術

在胰腺膿腫完全包裹液化的情況下，內鏡下穿刺引流術展現了較為確切的療效；但是，當胰腺膿腫含有較多感染性壞死組織而未完全液化時，置入鼻膿腫引流管和內支架常不能充分引流膿液而影響治療效果。2000年Seifert等[10]首先利用Dormia取石網籃行經胃內鏡下胰腺壞死清創術，在鄰近胰腺的胃壁造口，內鏡直接進入腹腔內將感染的胰腺壞死組織用網籃清除。這一內鏡技術具有經自然腔道內鏡手術(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)即通過胃腸道進入腹腔內進行手術的特點，是一種新型的可替代外科手術的微創技術。

內鏡下壞死組織清除術一般在SAP發病4周后進行較為安全，此時感染性壞死組織與正常胰腺組織分界清楚、胰腺膿腫完全包裹，有利于內鏡在膿腔內操作，而不至于引起胰腺膿腫破裂或腹腔感染播散[11]。此項微創技術一般選擇發熱等全身感染癥狀明顯、經內科治療效果不佳的胰腺膿腫患者；CT等影像學檢查顯示胰腺膿腫沒有完全液化，含有較多感染性壞死組織，膿腔邊界與胃或十二指腸毗鄰，且病變至少在4 cm以上者。如果膿腔>10 cm則更易于內鏡操作[11]。

與內鏡下穿刺引流術相似，此項內鏡介入技術首先需常規EUS檢查了解胰腺膿腫與胃腸壁的位置關系，避開血管，選擇最佳的穿刺部位。穿刺一般采用19G細針以便置入0.035英寸導絲。然后，在導絲引導下運用擴張球囊逐級擴開穿刺部位，胃壁造口直徑應達18 mm以上以便內鏡可直接進入腹腔操作。胃壁造口是內鏡下壞死組織清除術的關鍵技術，胃壁因胰腺壞死組織的炎癥刺激而增厚、僵硬，因此造口也是此項內鏡手術的技術難點。一旦胃壁造口成功，可在內鏡直視膿腔的情況下，運用透明帽、網籃、圈套器等清除壞死組織，并對膿腔進行灌洗。操作中應注意胰腺壞死組織內包裹的較大血管或膿腫壁上形成的微動脈瘤，警惕出血的發生。內鏡直視下清理膿腔后，通常也應置入2～3個10Fr雙豬尾支架或10 mm覆膜金屬支架引流，還可留置鼻膿腫導管持續沖洗。如果胰腺壞死組織未能完全清除，可在1～2 d后再次行內鏡下壞死組織清除術，直至肉芽組織長入胰腺膿腔。Seewald等[12]在2005年系統地報道了13例此項內鏡手術，術后僅4例胃壁造口處并發輕度出血，平均隨訪8.3個月(3～81個月)，僅1例因右側結腸旁溝的感染灶內鏡下無法引流而外科治療，2例因胰管破裂、假性囊腫復發而外科治療。2007年Voermans等[13]總結了25例患者共27處胰周膿腔行內鏡下壞死組織清除術，其中16處病變進行了2次以上的內鏡手術，術后僅2例患者分別因胃壁造口處動脈出血、胰周膿腔破裂而外科治療。Coelho等[14]在2008年回顧性分析了2002年1月至2007年12月完成的56例胰腺壞死經胃或十二指腸壁內鏡下清創術，2例術中胃壁造口失敗和4例壞死組織清除不徹底的患者再次接受手術治療。2008年另一項研究[15]報道內鏡下壞死組織清除術成功治療胰腺膿腫13例，每例患者平均接受此項內鏡手術1.8次(1～3次)，每次手術時間平均3.5 h(2.5～4 h)，術后并發出血3例、暫時性敗血癥3例，平均隨訪19.5個月(2～56個月)，胰腺膿腫無復發。2009年Gardner等[16]比較了25例內鏡下壞死組織清除術和20例穿刺引流術治療胰腺膿腫的療效，前者治療的成功率(88%)明顯高于后者(45%)，而二種內鏡介入手術后僅并發輕度出血，發生率分別是32%和20%。Seifert等[17]于2009年再次收集德國多中心的資料報道了迄今樣本量最大、隨訪時間最長的研究結果。該研究入選93例患者(男63例，女30例，平均年齡57歲)，于SAP發病后11～158 d因胰腺膿腫行內鏡下壞死組織清除術1～35次(平均6次)，內鏡手術成功75例(81%)，術后30 d發生并發癥24例(26%)，其中出血13例、膿腔破裂穿孔5例、腸瘺2例、氣體栓塞肺動脈和腦血管各1例、腹部皮下氣腫1例。6例因內鏡手術并發癥死亡，轉外科手術12例(13%)。術后平均隨訪50個月(15～96個月)，11例胰腺膿腫復發，1例因急性胰腺炎復發病死，內鏡手術治愈患者63例(68%)。

胰腺壞死組織及膿腫的內鏡介入治療開啟了微創治療技術的一個新階段。在今后的臨床實踐中，我們應細化內鏡治療它的適應證、規范內鏡手術操作程序，并與外科手術比較療效，以進一步提高內鏡治療胰腺壞死組織及膿腫的效果、減少操作風險，為患者帶來更多福音。

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2010-04-23)

(本文編輯：屠振興)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2011.03.027

200433 上海，第二軍醫大學長海醫院消化內科

李兆申，Email:lizhaoshen@yahoo.com