ERCP結合ESWL治療慢性胰腺炎胰管結石十例臨床分析

張景濤 桂亞平 葉春 陳泉寧 劉黎明 范躍祖 魯星燧

·短篇論著·

ERCP結合ESWL治療慢性胰腺炎胰管結石十例臨床分析

張景濤 桂亞平 葉春 陳泉寧 劉黎明 范躍祖 魯星燧

慢性胰腺炎(CP)能導致胰腺實質及胰管結構的破壞和內、外分泌功能的不可逆損害[1]，常合并胰管結石及胰管狹窄，主要表現為腹痛、惡心、嘔吐、脂肪瀉、血糖升高等。對胰管結石的治療以清除主胰管內結石，解除梗阻，通暢胰液引流為原則。隨著技術的進步和發展， 內鏡下胰膽管逆行造影(ERCP)干預及體外震波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)治療越來越受到關注。我們采用ERCP結合ESWL治療10例胰管結石，現分析如下。

一、資料與方法

1．臨床資料：2008年1月至2009年12月間我院共收治胰管結石患者10例。其中男7例，女3例，年齡12～67歲，病程均超過1.5年，最長近30年。7例男性患者中6例有酗酒史，3例女性患者均無飲酒史；營養欠佳者2例；合并糖尿病8例。10例均有上腹部脹痛，部分向腰背部放射。均經影像學檢查確診為胰管結石。

2．方法：選用OlympusJF-240及TJF-240電子十二指腸鏡操作。常規先行ERCP了解胰管形態，是否存在狹窄，結石的位置、大小、數目等，應用Olympus切開刀切開胰管括約肌，選用適當塑料支架(5～6 Fr，上海辛菖公司)行胰管內引流術，支架需越過結石及狹窄處。ERCP術后4～8周行ESWL。體外震波碎石機為上海申航公司生產(X線定位系統)，震波脈沖電壓為9～10 kV，每次震波數為1000～1500次。根據患者耐受程度，可暫時中止治療或調整參數。通過X線下結石密度和體積的變化確定碎石是否成功。如碎石效果不佳可在4～6周后再次ESWL碎石。碎石滿意則于6～8周后行ERCP，如有胰管結石殘留可同時取石。胰管狹窄則需重新放置胰管支架。整個治療過程觀察患者腹痛和血、尿淀粉酶變化，若發現高淀粉酶血癥或胰腺炎及時處理，待患者恢復正常后方可行下一步治療。

二、結果

10例患者共進行20次ESWL，其中1個療程2例，2個療程6例，3個療程2例。ESWL后結石自行排凈1例，經內鏡完全取凈結石5例，結石部分取出1例，取石失敗1例，碎石后失訪2例。平均隨訪6個月。腹痛緩解4例，部分緩解3例，無明顯改善1例。所有合并糖尿病者的血糖水平在隨訪期間均無明顯改善。

討論胰管結石是CP發展的結果，90%病史較長的CP患者會出現胰管結石[2]。胰管結石形成后，在胰管狹窄的基礎上加重胰液排出障礙，進而使CP的病理改變進一步加劇，出現炎性包塊甚至演變為胰腺癌[3]。誘發胰管結石形成的因素可能為：(1)酗酒。乙醇能刺激胰酶分泌，進而損害腺體及胰管上皮，繼之使胰液蛋白質和Ca2+濃度增加，形成蛋白栓子，引起胰管結石。Inui等[4]報道，76.6%胰管結石患者有飲酒史。(2)膽道疾患。膽管的低位梗阻常導致胰腺流出道的梗阻，膽汁逆流入胰管，導致胰腺炎發作，胰管結石形成。(3)先天性胰管結石。(4)營養不良。(5)甲狀腺功能亢進、遺傳及其他因素。本組10例患者中2例營養狀況欠佳且年齡偏小，7例男性患者6例有酗酒史，反映出胰管結石與酒精及營養的相關性，但未見與膽道疾病相關病例，可能與樣本病例數較少有關。

ERCP內鏡取石效果受結石的位置、大小、數目及胰管形態影響，遇結石較大、嵌頓于胰管內或合并胰管狹窄，內鏡取石往往困難[5]，而且由于胰管結石質地堅硬且邊緣銳利不規則，取石中常造成取石氣囊破裂。單純ERCP內鏡下胰管結石完全清除率不足40%[6]。ESWL于1987年首次應用于胰管結石治療。通過ESWL碎石后部分患者結石碎片可自行排出。對無嚴重胰管狹窄的胰管結石患者，單純ESWL可作為一線治療方案。據相關文獻報道，36%～68%的CP患者在ERCP內鏡取石前需行ESWL[7-8]。由于半數以上的CP胰管結石合并胰管狹窄，ESWL后再行ERCP有助于清除碎石后殘留的胰管結石，擴張狹窄并放置支架，改善胰管梗阻[9]。 本組5例位于胰管近段的結石完全取盡，1例胰體尾部結石因網籃無法到達而僅取出近段部分胰管結石。1例ERCP取石失敗者系結石充滿整個主、副胰管且呈延續狀改變，部分胰管分支也見結石，ESWL中雖見結石密度改變，但取石網籃進入胰管后始終無法張開而取石失敗。由于本組病例隨訪時間較短，未觀察到結石復發的情況。

本組ESWL后有2例患者出現血、尿淀粉酶升高，經抑酶治療后恢復正常。通過對本組10例CP患者的治療，我們體會到：(1)并非所有結石單次ESWL碎石即可成功；對于無法耐受高頻率、高能量ESWL的患者，采用分次ESWL是行之有效的方法，而且可以避免因單次高強度體外震波導致的胰腺及胰周臟器的損傷。(2)在ESWL前先行ERCP診斷及干預性治療是有必要的，不僅可以了解胰管狹窄程度，而且可同時進行干預性治療，如胰管狹窄擴張術及胰管支架內引流術等，為ESWL后碎石順利排出創造有利條件，并可減少ESWL術后急性胰腺炎發作的機會。(3)ESWL術后部分患者可自行排清結石，但有胰管狹窄者自行排石較為困難。因此ESWL術后內鏡的后續干預治療顯得十分重要。總之，ERCP結合ESWL是一種安全、有效、侵襲性小且可重復進行的治療胰管結石的方法。

[1] Sarles H,Bernard JP,Gullo L.Pathogenesis of chronic pancreatitis.Gut,1990,31:629-632.

[2] Maydeo A,Bhandari S,Bapat M.Endoscopic balloon sphincteroplasty for extraction of large radiolucent pancreatic duct stones(with videos).Gastrointest endosc,2009,70:798-802.

[3] Machiki Y,Nimura Y,Kamiya J,et al.Clinicopathologic study on pancreatic cancer associated with pancreatic stones.Int J Pancreatol,1997,22:187-191.

[4] Inui K,Tazuma S,Yamaguchi T,et al.Treatment of pancreatic stones with extracorporeal shock wave lithotripsy:result of a multicenter survey.Pancreas,2005,30:26-30.

[5] Delhaye M,Matos C,Deviere J.Endoscopic technique for the management of pancreatitis and its complications.Best Part Res Clin Gastroenterol,2004,18:155-181.

[6] Heyries L,Sahel J.Endoscopic treatment of chronic pancreatitis.World J Gastroenterol,2007,13:6127-6133.

[7] Farnbacher MJ,Schoen C,Rabenstein T,et al.Pancreatic duct stones in chronic pancreatitis:criteria for treatment intensity and success.Gastrointest Endosc,2002,56:501-506.

[8] Delhaye M,Vandermeeren A,Baize M,et al.Extracorporeal shock-wave lithotripsy of pancreatic calculi.Gastroenterology,1992,102:610-620.

[9] Choi KS,Kim MH.Extracorporeal shock wave lithotripsy for treatment of pancreatic duct stones.J Hepatobiliary Pancreat Surg,2006,13: 86-93.

2010-11-18)

(本文編輯：屠振興)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2011.03.024

200065 上海，同濟大學附屬同濟醫院普外科(張景濤、葉春、陳泉寧、劉黎明、范躍祖、魯星燧)，泌尿外科(桂亞平)

魯星燧，Email:luxingsui@yahoo.com.cn