軍隊療養院特勤電子療案在實際應用中的問題與對策

310002 南京軍區杭州療養院海勤療養區 傅婧 鄭冬圖 周晨潔

隨著現代化科學技術的飛速發展，計算機網絡給我們的工作帶來了便捷。自從辦公自動化系統在軍隊療養院普及以來，電子療案以資料完整、網絡傳輸、快捷方便、信息共享等優點，實現了療養院科學、有效的管理和服務功能[1]。我院從2006年7月開始應用解放軍沈陽軍區大連療養院研發的“軍隊療養院信息管理系統”至今，筆者作為特勤科一線的工作人員，就“軍隊療養院信息管理系統”在實際應用過程中存在的問題及對策探討如下。

1 存在問題

1.1 首頁出入院診斷不夠詳細及全面 ①本系統首頁填寫出院診斷用的是ICD10編碼，信息科無法全部錄入信息庫，導致每遇到一個新出現的疾病，都必須先查找出與之相符的編碼，再向信息科申請錄入編碼，造成了首頁填寫的麻煩。②診斷的疾病無法明確指出某個確切部位，如肝囊腫(無法辨別左右)等，使療案首頁不能一目了然體現出療養員的具體患病情況。

1.2 醫囑系統設置不夠全面 ①本院醫囑設置項目不夠全面。如療養員急診發熱或運動外傷，醫生無法下達物理降溫、冰敷等醫囑，無法全面體現醫生在疾病治療過程中的處置措施。②臨時醫囑下達后發現問題不能作廢。如醫生開出的一些檢查項目，療養員拒絕或有其他原因未做檢查，出院時臨時醫囑仍出現未做過的檢查，雖然主治醫生可在療程中提及這一問題，但仍會對檢查療案工作的質控員起到干擾，并且使醫囑顯得繁瑣、混亂。③護士在打印臨時醫囑時，若有臨時醫囑時間在18：00之后下達，那么在18：00之前下達的最后一條醫囑的時間會自動跳成18：00之后下達的第一條醫囑的時間。

1.3 療程的建立與書寫不夠便捷 ①療程記錄在書寫過程中不能同時查看檢查結果，需要來回切換檢查申請單、檢驗單、會診單及療程記錄，使得醫生在書寫的時候容易出現漏診、誤診。②療程有字符限制，“軍隊療養院信息管理系統”在制作時可能認為療養院系統接待的主要是健康的或病情穩定的療養員，但現在隨著我院療養質量要求的不斷提高，有的療養員所患疾病較多時會導致疾病記錄不全面或出現記錄超出字符限制而保存不下的尷尬局面。③療程不能及時打印，以備科主任及上級醫師在查房時及時了解療養員的健康狀況、體檢結果及疾病矯治過程。

1.4 療案中沒有完全體現特勤體檢鑒定的特點 ①療案中沒有體現出針對特勤人員的獨特療養方案，對能真正起到療養作用的景觀游覽、體療、理療、心理疏導、健康教育等不夠重視，把作為輔助治療的藥物、專科治療當作療案中記錄的主要內容[2]。②對影響飛行、潛水、潛艇等惡劣工作環境的針對性療養康復內容不多，仍停留在與醫院相似的療程書寫與疾病的診治上。

2 應對措施

1)思想上重視療案書寫在工作中的重要性，端正醫務人員書寫療案的態度，認清療案質量的高低是體現我們的工作是否到位、業務技能是否熟練的重要依據。

2)首頁診斷內容更改錄入方法，允許醫生在疾病診斷譜中進行自由輸入，改變現行的只能識別英文代碼的模式。

3)在醫囑系統中增加醫囑刪除功能，并且能根據醫生所需的治療等增減項目。

4)療程記錄的模式改變為Word模式，并且能在書寫療程記錄的過程中打開不同的窗口，能同時讀取療養員的檢查、化驗結果等，并對其進行操作，降低人為的差錯概率，減輕醫生的負擔。

5)療程記錄中可把對影響特勤人員結論的疾病詳細記錄討論，而一些對特勤人員影響不大的或者不影響結論的疾病簡單記錄，突出特勤療案的特點。在首頁、醫囑、療養記錄、療程記錄中應體現與臨床醫院不同的、具有療養院特勤療養特色的記錄內容。

6)上級醫務部門要定期收集療養院對系統的反饋意見和建議[3]，如發現不足或缺陷及時討論研究，并與軟件開發商聯系，盡量使系統完善。

[1]李惠榮，李惠香.提高軍隊療養院療案質量方法探討[J].中國療養醫學，2007，16(6)：330-331.

[2]邱婕，王麗偉.軍隊療養院療案的實施[J].中國病案，2004，5(11)：19.

[3]王艷萍，封宗超，倪靜，等.病案首頁填寫存在的問題及對策探討[J].西南軍醫，2010，12(4)：767-768.