輔診檢查申請單書寫問題小議

266071 濟南軍區青島第一療養院第一療養區 王靜

輔診檢查申請單書寫問題小議

266071 濟南軍區青島第一療養院第一療養區 王靜

輔診檢查；申請單；書寫；問題

醫院臨床科室的各種輔診檢查申請單同病歷、處方一樣，都是重要的醫療文件。但在實際臨床醫療工作中，各醫療單位對病歷、處方的書寫質量都能非常重視，而往往忽視了輔診檢查申請單的書寫質量。輔診檢查申請單填寫的質量是醫療文書與醫療質量的重要組成部分，更是醫技科室診斷分析的重要參考依據，按照要求認真規范的填寫好輔診檢查申請單，對醫技科室的正確診斷起著至關重要的作用[1-3]。申請單書寫中出現的字跡潦草、含糊不清、目的不明等問題，給醫技科室的工作帶來一定的困難，降低了工作效率，在一定程度上也影響著醫療質量。

1 方法與標準

隨機抽查了某三甲醫院2009-05—10各級醫師開具的部分病理、放射、B超、心電圖檢查申請單1 500份。檢查標準：①字跡是否清楚，有無涂改。②一般項目填寫是否齊全。③申請檢查的目的是否與病情相符。④病史填寫是否過于簡單或不寫病史。⑤有無填寫陽性體征或?？茩z查情況。⑥有無填寫其他特殊檢查陽性結果。⑦有無填寫臨床診斷。⑧有無填寫檢查項目。

2 結果與分析

檢查結果：書寫合格的820份，占54.67%；書寫不合格的680份，占45.33%。書寫不合格的680份中所存在的主要問題是：①字跡潦草，難以辨認的80份，占11.76%。②一般項目填寫不全的138份，占20.29%。③主要病史填寫過于簡單或不寫病史的90份，占13.24%。④申請檢查項目與病情不相符的54份，占7.94%。⑤未寫陽性體征或專科檢查情況的110份，占16.18%。⑥未填寫臨床診斷的68份，占10.00%。⑦未填寫其他特殊檢查陽性結果的52份，占7.65%。⑧未填寫檢查項目的88份，占12.94%。上述種種問題，除個別醫師自身專業素質比較差以外，主要是工作責任心不強所致。對書寫好每一份合格的輔診檢查申請單是給醫技科室檢查作結論提供科學佐證的認識不足，沒有認識到輔診檢查申請單是患者病情的客觀反映，是醫療文書不可缺少的組成部分。因此，各種輔診檢查申請單書寫認真，內容翔實，能給醫技科室的檢查結論提供重要的參考依據。從另一方面來講，輔診檢查申請單書寫是否規范，也反映出醫院的管理水平和醫療質量。

3 對策

進一步提高和規范輔診檢查申請單的書寫質量，對提高診療水平，保障醫療安全具有十分重要的意義。①要加強宣傳教育，通過正反事例來提高各級醫師對申請單規范書寫重要性的認識。②各級醫師填寫各種申請單時應具有嚴謹的科學態度和高度的工作責任心，做到字體工整，項目齊全，內容完整，目的明確。③牢固樹立質量意識，提高專業技術水平，加強自身修養，刻苦鉆研業務知識，為書寫出高質量的輔診檢查申請單打好基礎。④加強督促檢查，職能部門要認真落實各項醫療工作制度，按規章辦事，定期檢查，在講評病歷、處方書寫質量的同時，對輔診檢查申請單也要進行講評，對書寫不合格申請單的醫師及所在科室給予批評和質控。只有這樣才能保證臨床醫師所開具的輔診檢查申請單確能為醫技科室的檢查結論提供科學依據。

[1]袁曄.2 000份特殊檢查申請單書寫質量分析[J].中國病案，2003，4(2)：16-17.

[2]劉廣明.外科送檢病理標本的處理及填寫病理申請單的有關問題[J].中國實用外科雜志，2005，25(12)：767-768.

[3]向勁松，張道全，潘琳，等.淺析醫院檢查申請單存在的問題與對策[J].成都軍區醫院學報，2003，5(6)：59-60.

1005-619X(2011)12-1148-01

2011-05-09)