積極落實冠狀動脈粥樣硬化性心臟病二級預防的15項措施（上）

薛松維 北京市朝陽區中醫醫院 內科主任醫師

目前有些醫生過于強調對冠心病進行血管成形術及旁路移植術(支架介入及搭橋)，而忽視對冠心病進行全面綜合的預防，導致冠心病晚期預后不佳。Framingham心臟研究的最新結果顯示，最近10年間，心肌梗死所致病死率雖然呈明顯下降趨勢，但其并發心力衰竭的風險日益增加。因此，有必要重申冠心病綜合預防的重要性。

為了便于記憶，下面介紹的每種措施按關鍵詞的字頭組成ABCDE方案，每套ABCDE方案又分別包含3項措施，共15項。

1 以A字母打頭的三類藥物預防冠心病

1.1 A1——以阿司匹林(Aspirin)為代表的抗血小板類藥物

眾所周知，較大劑量阿司匹林具有解熱鎮痛、抗炎、抗風濕作用。上世紀60年代末，又發現小劑量阿司匹林還具有抑制血小板聚集功能。冠狀動脈粥樣硬化所致的血管狹窄及粥樣硬化斑塊破裂所誘發的急性血栓形成，是冠心病發病的兩個主要機制，這兩個病理過程都有血小板參加。因此抗血小板治療是冠心病治療的重要組成部分。阿司匹林這一抗血小板的作用已被越來越多的循證醫學所證明，無論是一級預防還是二級預防，阿司匹林已被公認為是抗血小板治療的基石。有研究證實，服用阿司匹林與安慰劑相比，冠心病患者心血管事件的危險可降低46%，且與其他抗血小板藥物相比阿司匹林有極高的性價比。2006年美國預防醫學會評價對人類健康貢獻最大的諸項預防措施中，戒煙、小劑量阿司匹林預防血栓性疾病(男40歲以上、女50歲以上)與兒童計劃免疫預防傳染病并列榜首。

現在的問題是如何正確選用抗血小板藥物，如何規范化使用阿司匹林。規范化使用阿司匹林至少包括以下三個內容。①所有適合使用小劑量阿司匹林且無禁忌證者都應使用。其適用人群包括:a.冠心病心絞痛、心肌梗死;b.急性腦梗死、短暫性腦缺血發作(TIA);c.血管成形術(冠脈旁路移植術、支架介入術)后;d.心肌梗死與腦梗死的一級和二級預防;e.心房顫動；f.瓣膜性心臟病；g.外周動脈閉塞性疾病。②阿司匹林長期使用的最佳劑量是每天75～150mg，平均100mg(此稱為小劑量)。大于或者小于這一劑量范圍都不能收到最大益處。③小劑量阿司匹林應堅持長期使用，使用越久生存優勢越明顯。

需要提及的是，未經控制的高血壓暫時禁服阿司匹林，高血壓者應在血壓控制平穩后服用阿司匹林，通常收縮壓應在160mmHg以下。

1.2 A2——血管緊張素轉換酶抑制藥(ACEI)

腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)過度激活和興奮是許多心血管病，包括高血壓、冠心病、心功能不全、休克等病癥的共同病理基礎之一。因此，抑制和阻斷上述疾病的病理生理環節就是治療心血管病的重要措施，血管緊張素轉換酶抑制藥就是其中之一。它的問世與臨床應用為心臟血管病防治揭開了新的一頁。

ACEI類藥物名稱和結構特點均含有普利(-pril)。第一代ACEI為短效制劑，代表藥物是著名的卡托普利(Captopril，開博通)，目前主要用于高血壓急癥時的含服。第二代ACEI屬于中效藥，代表藥物為依那普利(Enalapril)，每天需要服用1～2次。第三代ACEI類藥物較多，大多每日服用1次，代表藥物有西拉普利(Cilazapril)、貝那普利(Benazapril)、福辛普利(Fosinopril)、賴諾普利(Lisinopril)、培哚普利(Perindopril)等。

ACEI及下面將要提到的血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥(ARB)均可擴張腎臟出球小動脈，增加腎臟血流量，從而有效改善腎功能。ACEI及ARB類禁忌證是雙側腎動脈狹窄性高血壓。單側腎動脈狹窄或其他腎功能受損者如用ACEI或ARB應密切觀察血肌酐水平，早期(最初2個月內)血肌酐可輕度上升，升幅不超過30%屬正常反應，無需停藥；如血肌酐升幅超過50%則為異常反應，應停藥。此類藥物除降血壓外，還有明確的保護腎臟、保護心臟及防治糖尿病的作用。此外，目前已確認ACEI是治療慢性心力衰竭的基石。選藥時注意當血肌酐小于221μmol/L(2.5mg/dl)可選ACEI，小于265μmol/L(3mg/dl)時應選ARB，超過上述指標時不應選用。

1.3 A3——ARB類藥物

像ACEI一樣，ARB也是作用在RAAS的藥物，只是作用部位不同而已。目前在心腦血管預防和治療中有利于ARB的循證醫學證據越來越多，特別適合在高血壓、冠心病、2型糖尿病、腦血管病以及合并心房顫動、心功能不全的患者中使用。例如，在治療心衰的理論和實踐中，我們已經認識到在心肌最初損傷后，交感神經系統和RAAS興奮性增高，多種內源性的神經內分泌和細胞因子激活。其長期、慢性激活促進心肌重構，加重心肌損傷和心功能惡化，這種惡化又進一步激活神經內分泌和細胞因子，形成惡性循環。因此，治療心衰的關鍵就是阻斷神經內分泌的過度激活。心衰的強心、利尿、擴血管傳統治療藥物已被以神經內分泌抑制藥(ARB或ACEI、β受體阻滯藥等)為主的新的“標準治療”所取代。

ARB類藥物名稱和結構特點均含有沙坦(-sartan)。代表藥物有氯沙坦(Losartan)、纈沙坦(Valsartan，其中的代文也可用于預防支架術后再狹窄)、厄貝沙坦(Irbesartan)、替米沙坦(Telmisartan)等。另外，還有以沙坦為主加小劑量氫氯噻嗪的固定劑量的復方制劑。

此類藥物對腎功能的影響請參考A2內容；與ACEI不同之處是無咳嗽副反應；用于對ACEI治療有禁忌或不能耐受者；單獨使用并不優于ACEI，某些情況下ARB也可聯合ACEI使用。

2 以B字母打頭的3項措施

2.1 B1——腎上腺素能β受體阻滯藥(Beta-Blocker)

β受體阻滯藥臨床廣泛用于心血管病治療的各個領域。它不但能降低高血壓，治療冠心病及各種快速性心律失常，還能顯著降低心血管病的患病率和死亡率。1988年James Black博士因首先使用β受體阻滯藥治療心臟病而獲得諾貝爾生理學獎，評委會的評價是：“自從200年前發現洋地黃以來，β受體阻滯藥是藥物防治心臟疾病的最偉大突破?！?/p>

近年來，人類對心力衰竭的治療取得了突破性進展，除ACEI及ARB外，β受體阻滯藥使用是其顯著標志。β受體阻滯藥是一種很強的負性肌力藥，以往一直被禁用于心衰治療。臨床試驗亦表明，β受體阻滯藥治療初期對心功能有明顯抑制作用，左室射血分數降低；但長期治療(＞3個月時)，可改善心功能，使左室射血分數增加；治療4～12個月，能降低心室肌重量和容量、改善心室形狀，提示心肌重構延緩或逆轉。這種急性藥理作用和長期治療截然不同的效應，被認為是β受體阻滯藥具有改善內源性心肌功能的“生物學效應”。β受體阻滯藥之所以能從心衰的禁忌藥轉而成為心衰常規治療的一部分，就是因為走出了短期治療和藥理學治療的誤區，發揮了長期治療的生物學效應，是藥物產生生物學效應的典型范例。

此外，β受體阻滯藥對各種心血管病都有良好的療效:如快速心律失常β受體阻滯藥是唯一能改善預后，預防猝死發生的藥物；β受體阻滯藥是冠心病治療的基本藥物；β受體阻滯藥是五大類抗高血壓藥物之一。

第一代β受體阻滯藥普萘洛爾(心得安)1962年問世，為非選擇性β受體阻滯藥。心得安作用廣泛、副作用明顯，目前除甲狀腺功能亢進外很少應用。第二代為選擇性的β1受體阻滯藥，代表藥物為美托洛爾(倍他樂克)及阿替洛爾(氨酰心安)。2006年關于β受體阻滯藥在抗高血壓藥物地位的國際大爭論，是由英國高血壓治療指南引起的，現已明確主要為阿替洛爾降壓的同時引起糖脂代謝不良反應導致。目前我們應選擇第三代β受體阻滯藥，即高選擇性β1受體阻滯藥，每天一次可長效平穩降壓；代表藥物比索洛爾(康忻)是高度選擇性β1受體阻滯藥，對糖脂代謝幾乎無影響，可以放心使用?；鶎娱T診若無比索洛爾也可選用倍他樂克，只不過后者需要每日2～3次服用。另外，卡維地洛(達利全)兼有α、β受體阻滯作用，一般用于慢性心衰的治療，很少用于高血壓、冠心病、心律失常等。

需要注意的是，考慮我國現階段基層醫療機構的心臟病治療現狀，在初次使用β受體阻滯藥治療心力衰竭時一定要謹慎行事，要把握好臨床應用的時機和劑量。

2.2 B2——控制血壓(Blood pressure control)

控制血壓是冠心病二級預防中最重要的措施。高血壓是多種心臟血管疾病發生的中心環節，聯合降壓與優化降壓是極其重要的臨床手段，目的就是保護心、腦、腎等靶器官，最大限度地降低心血管病死亡和致殘的危險。我們應根據每位高血壓患者具體情況，結合每種降壓藥的特點，來合理選擇安全可靠的抗高血壓藥物。

美國高血壓學會(ASH)2010年4月發表了高血壓聯合用藥建議，對各類降壓藥不同組合方式的療效和安全性進行了重新評估，最后將各種聯合方案簡化歸納為優先選擇類、二線選擇類與不推薦常規應用類三類。優先選擇類為優化方案，包括ACEI或ARB與利尿藥或鈣拮抗藥聯合。

根據國內外高血壓防治的四個指南(1999年世界衛生組織、2003年美國JNC Ⅶ、2005年中國高血壓防治指南及2007年歐洲高血壓指南)，血壓應控制到正常水平，最好達理想水平。成人理想血壓：120/80mmHg，80歲以上另當別論。血壓控制達標值140/90mmHg以下。

血壓增高肯定對心腦血管有害，但血壓降得過低也無益處，關鍵在于適度。腦梗死急性期血壓不宜降得過低，收縮壓高于180mmHg可給予靜脈降壓，150～180mmHg采取口服降壓，在150mmHg以下不降壓。緊急降壓應采用靜脈滴注硝普鈉、烏拉地爾或含服卡托普利。含服硝苯地平(心痛定)普通片是不可取的。同樣，冠心病急性發作時血壓也不能降得過低，尤其是舒張壓;現有證據表明冠心病與舒張壓有J型曲線關系。

2.3 B3——體重指數控制(BMI control)

著名的Framingham研究多因素分析證明，無論男性還是女性肥胖都是冠心病的獨立危險因素；無論兒童還是成人，體重指數越高血壓也越高。我國城市超重人口占全人群的40%。有資料顯示，肥胖者患高血壓的幾率是正常人的3～4倍。體重增加1%，冠心病危險增加5%，糖尿病危險增加10%。

體重指數=體重(kg)/身高(m)2。我國成人一般以BMI＞24為超重，＞28為肥胖。簡易的測量方法：理想體重(kg)=身高(cm)－105。腰圍也是評價肥胖或超重簡而易行的指標。簡易評價方法：男性腰圍≥102cm，女性≥88cm患冠心病危險增大。另外，肥胖還是各種代謝性疾病(胰島素抵抗)的核心癥狀。腹型肥胖者患高血壓、冠心病的幾率更大，腹型肥胖即腰圍超標預警代謝綜合征。脂肪在人體不同部位的堆積具有不同的危害，“梨型”肥胖是指脂肪堆積在臀部皮下，而“蘋果型”肥胖是指脂肪堆積在內臟。腰圍超標的“蘋果型肥胖”比臀圍大的“梨型肥胖”更危險。

體重指數控制即減肥或減重。有效的辦法：一是減少熱量的攝入，二是增加體力活動量，加大熱量的消耗。

3 以C字母打頭的3項措施

3.1 C1——調脂治療,以降低低密度膽固醇(Cholesterol)為主

首先明確一點：血脂水平的正常值在不同人群中標準不一樣。而各醫院所出具的檢驗報告中血脂“正常值”只是列出健康人的范圍，遠遠高于冠心病危險人群及冠心病患者的血脂標準。也就是說，冠心病高危人群及冠心病患者的血脂正常值應該控制的更低。以最重要的致動脈粥樣硬化因素——低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)為例，其正常值上限在健康者、冠心病高危人群、冠心病患者分別為：3.63mmol/L(140mg/dl)、3.11mmol/L(120mg/dl)、2.59mmol/L(100mg/dl)。

已查明冠心病的元兇是以LDL-C為核心的脂質斑塊在冠狀動脈壁的內膜沉積，因此冠心病調脂治療中最重要的措施是降低LDL-C水平。2004年美國國家膽固醇教育計劃在其第三次報告中制定了更為積極控制LDL-C的目標：中高危者可降至2.59mmol/L(100mg/dl)以下；高危者可降至2.07mmol/L(70mg/dl)以下。2007年《中國成人血脂異常防治指南》也作出相應推薦，強調應將控制LDL-C水平作為首要治療目標。但調脂治療不僅是降低膽固醇的問題，它應該在各種類型冠心病預防和治療中占有突出地位。隨著他汀類藥物的問世，近十多年來，國際上多項他汀類藥物降低LDL-C、防治冠心病和腦卒中的大型臨床研究均取得矚目成果。他汀類藥物對穩定動脈粥樣硬化斑塊，預防經皮冠狀動脈成形術、支架及冠脈搭橋術后再狹窄都具有積極而重要意義。

他汀類藥物，即含有他汀(-statin)類的調脂藥。它具有顯著降低總膽固醇(TC)、LDL-C，并有降低三酰甘油(TG)和輕度升高高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)的作用。他汀類藥物是冠心病的核心治療藥物，它不僅可降膽固醇，還可穩定冠狀動脈粥樣硬化斑塊，并縮小斑塊，長期治療甚至可以消除斑塊。這樣就從根本上中止甚至逆轉了冠心病病理進展。

目前臨床主要藥物有：辛伐他汀(Sinvastatin)、洛伐他汀(Lowastatin)、普伐他汀(Pravastatin)、氟伐他汀(Fluvastatin)、阿托伐他汀(Atorvastatin)、瑞舒伐他汀(Rosuvastatin)。經過拜斯亭事件后，人們對他汀類藥物的應用更加廣泛而慎重。