應用糖皮質激素并發肺結核68例誤診分析

吳承惠 徐斐斐 (寧波市鄞州區橫溪中心衛生院 315131)

為提高對糖皮質激素應用過程中并發肺結核的認識，提高早期確診率，我們選擇1995年至2008年糖皮質激素應用過程中發生肺結核，且被誤診的本院病例68例進行回顧性分析。

1 臨床資料

1.1 一般情況 68例中男38例，女30例；中位年齡44歲。所有患者治療原發基礎疾病以單用糖皮質激素為主，僅3例應用地塞米松。并發肺結核時間為糖皮質激素應用2～18個月?；A疾?。合?6例(23.5%)，系統性紅斑狼瘡14例(20.6%)，類風濕關節炎13例(19.1%)，腎小球腎炎、腎病綜合征各5例(各7.4%)，混合型結締病、血小板減少性紫癜、強直性脊柱炎各4例(各5.9%)，結節病3例(4.4%)。

1.2 臨床表現 發熱45例(66.2%)，咳嗽28例(41.2%)，咳痰26例(38.2%)，胸痛15例(22.1%)，咯血12例(17.6%);乏力33例(48.5%)，盜汗10例(14.7%)，午后潮熱6例(8.8%);無癥狀9例(13.2%);肺部可聞及濕啰音10例(14.7%)。

1.3 輔助檢查 血沉第1h＜15mm 7例(10.3%)，＞15mm 61例(89.7%)。PPD檢查陽性13例(19.1%)，陰性55例(80.9%)。結核抗體陽性15例(22.1%)，陰性53例(77.9%)。病變部位：典型部位25例(36.8%)，不典型部位43例(63.2%)。病變范圍：上肺野14例(20.6%)，中肺野28例(41.2%)，下肺野26例(38.2%)。病變形態密度：均勻一致的片絮狀陰影42例(61.8%)，不均勻一致的片絮狀陰影18例(26.5%)，不均勻粟粒狀影11例(16.2%)，團塊狀影7例(10.3%)。病變性質：滲出性病變42例(61.8%)，干酪樣病變15例(22.1%)，有空洞形成19例(27.9%)，增殖病灶11例(16.2%)。

1.4 誤診疾病 誤診為肺炎36例(52.9%)，肺膿腫15例(22.1%)，肺部感染9例(13.2%)，肺部腫瘤8例(11.8%)。誤診時間為20天至5個月，平均77天。

1.5 確診方法 所有病例經痰找抗酸桿菌陽性32例(47.1%)，經纖維支氣管鏡檢查及活檢病例確診11例(16.2%)，經痰結核菌培養陽性8例(11.8%)，經診斷性抗結核治療病灶明顯吸收而確診12例(17.6%)，手術證實5例(7.4%)。

1.6 治療與轉歸 基礎疾病繼續保持原治療方案，所有病例根據肝腎功能的狀態制定個體化化療方案，采用全程督導管理模式，療程9～12個月。本組62例(91.2%)經抗結核藥物治療1～3個月后臨床癥狀改善，復查胸部X線，病灶明顯吸收，痰找抗酸桿菌陰性。2例(2.9%)因肝功能嚴重損害無法繼續抗結核治療痰菌仍為陽性；1例(1.5%)因嚴重胃腸道反應而停藥治療；3例(4.4%)在抗結核治療過程中死于全身衰竭。

2 誤診分析

2.1 臨床表現不典型 因某些基礎疾病需較大劑量或較長時間使用糖皮質激素或免疫抑制藥，因而易導致機體白細胞免疫功能低下。本組病例顯示，結核抗體陽性率僅22.1%，結核菌素陽性率僅19.1%，紅細胞沉降率升高為89.7%。在糖皮質激素或其他免疫抑制藥物的干擾下，肺結核可缺乏呼吸道癥狀，導致臨床表現不典型。肺結核常見臨床表現，如咳嗽、咳痰、胸痛、咯血、乏力、盜汗、午后潮熱等癥狀的出現率均低于50%；而以發熱最為突出，占66.2%。筆者分析可能為免疫防御受損所致。

2.2 缺乏典型影像學表現 應用糖皮質激素并發的肺結核與普通肺結核比較，前者多表現為均勻一致的片絮狀陰影，缺乏成人繼發性肺結核的多形性特征，病灶常見于非肺結核好發部位，且多分布于雙肺中下肺葉。本組病例就是如此。

2.3 缺乏對應用糖皮質激素并發肺結核的認識 應用糖皮質激素并發肺結核的患者，首診大多數到非結核?？凭驮\，如咳嗽到呼吸內科就診，胸悶氣促到心內科就診，如果這些?？漆t務人員缺乏對肺結核的警惕性和專業知識，則會延誤診斷與治療。本組誤診間質性肺炎、慢性支氣管炎伴繼發感染的患者，經抗感染治療后病灶吸收不明顯，誤認為是抗生素不敏感而頻繁更換抗生素，終因效果不佳，才考慮合并肺結核的可能，誤診時間均超過1個月。