糖尿病腎病終末期患者血液透析的臨床護理

毛偉君 邵雯飛 林云晴 (浙江臺州醫(yī)院路橋院區(qū) 318050)

血液透析是終末期糖尿病腎病(DN)患者維持生命的一種安全、可靠的腎臟代替療法之一。但接受血液透析的DN患者與非DN患者相比，具有并發(fā)癥多、存活率低、風險大的缺點。要提高DN血液透析患者的長期存活率及其生存質量，不但需要從事血液透析工作的醫(yī)務人員加強透析中的監(jiān)測，還要加強患者透析間期的管理。現(xiàn)將我院2006年5月至2009年5月DN終末期患者68例的血液透析護理情況總結如下：

1 護理

1.1 透析前護理

1.1.1 護理準備 包括生命體征的監(jiān)測、體重測量，察看血管通路，全身有無浮腫及浮腫程度；準備各項搶救護理設施。

1.1.2 心理護理 DN患者因長期經(jīng)受疾病折磨，經(jīng)濟負擔重，精神壓力大，幾乎都有較嚴重的心理疾病。護士應與患者多交流，取得其信任，使其消除不良心理，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。有高危因素者應立即進行護理干預，良好的護理心理疏導能顯著改善首診終末期腎病患者的焦慮抑郁狀態(tài)。

1.2 透析中的護理

1.2.1 血管通路的護理 糖尿病患者周圍動脈存在廣泛的動脈硬化，伴有靜脈回流障礙，動靜脈內瘺制作困難，所以血管通路的維護尤其重要。若患者為動靜脈內瘺，穿刺部位要嚴格消毒，按繩梯法穿刺，防止感染和假性動脈瘤的發(fā)生。透析過程中經(jīng)常巡視，防止穿刺點滲血和滲漏，影響內瘺壽命。若患者為長期留置導管，操作時嚴格無菌操作原則，治療完畢用抗凝劑封管，防止栓塞。如果發(fā)現(xiàn)血流量不足，內瘺無顫音，立即行內瘺或導管的彩超檢查，了解栓塞情況，必要時建立新的血管通路。

1.2.2 血壓的護理 本組有20例(29.4%)在透析過程中反復出現(xiàn)高血壓，護理人員監(jiān)督患者遵照醫(yī)囑定時定量服藥，使血壓控制在130/80mmHg以下。DN患者由于血管調節(jié)功能差，在進食后及透析結束前易發(fā)生低血壓；本組有15例(22.1%)出現(xiàn)低血壓。對易發(fā)生低血壓者，我們指導患者透析前暫停服用降壓藥；采用低溫、持續(xù)升壓藥泵的患者，要嚴密監(jiān)測透析中有無出冷汗、惡心、嘔吐、面色蒼白、呼吸困難、心慌、一過性意識喪失，甚至昏迷等癥狀。一旦發(fā)生，立即將患者床頭搖低，停止超濾，降低血流量，吸氧，必要時給予高滲鹽水，輸血漿及清蛋白，并結合病因，積極配合醫(yī)生及時處理。

1.2.3 血糖的觀察和護理 血液透析過程中常發(fā)生低血糖，少數(shù)患者有出冷汗、虛弱等低血糖典型表現(xiàn)，但大多數(shù)患者臨床表現(xiàn)為嗜睡、反應遲鈍、嘔吐，甚至淺昏迷。因此，透析過程中應經(jīng)常巡視并詢問患者有無不適，對于表達能力差的患者可經(jīng)常用手觸摸其頭部、前胸、后背等處，觀察有無出汗，并定時檢測血糖。一旦發(fā)生低血糖癥狀，立即靜脈推注高滲糖。對于頻繁出現(xiàn)低血糖的患者，可適當減少透析前口服降糖藥和胰島素的用量，透析前和透析過程中均正常進食，也可備一些糖果透析過程中含服，使用含糖透析液，能顯著減少低血糖的發(fā)生率。

1.3 血液透析后的護理

1.3.1 營養(yǎng)狀況的調整 糖尿病腎病患者比普通腎病患者飲食的限制更多，極易導致或加重營養(yǎng)不良。我們在要求患者積極控制糖和鹽攝入的同時，要確定合適的體重，適當改善營養(yǎng)狀況。

1.3.2 重視患者的健康教育 糖尿病腎病患者的生活環(huán)境、生活習慣以及知識水平的高低很大程度上影響疾病的預后。醫(yī)護人員應重視這些環(huán)節(jié)，指導患者在家中如何控制飲食，監(jiān)測血糖，告知患者一些并發(fā)癥的癥狀及處理方法，如低血糖、糖尿病足等，做好自我護理，也可將疾病護理知識打印成冊發(fā)給患者學習，使其增強自我護理意識。

2 臨床資料

2.1 一般資料 68例中1型糖尿病25例(36.8%)，2型43例(63.2%);男41例，女27例；年齡39～78歲，平均(61.0±9.2)歲，其中60歲以上47例(69.1%)。透析前合并高血壓病35例(51.5%)，視網(wǎng)膜病變14例(20.6%)，糖尿病自主神經(jīng)病變12例(17.6%)。

2.2 血液透析方法 采用德國Fresenius 4008S型血液透析機，無糖碳酸氫鹽透析液，透析器為聚砜膜中空纖維透析器，血管通路為動-靜脈內瘺或中心靜脈留置導管，血流量180～250ml/min，透析液流量500ml/min。每周透析2～3次，每次血透4～5h。應用普通肝素或低分子肝素抗凝。