冠狀動脈心肌橋誤診為心絞痛28例臨床分析

何建中 翁少翔 ( 浙江臨海市第一人民醫院 37000; 浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院)

冠狀動脈(冠脈)及其分支通常行走于心臟表面的心外膜下脂肪中或心外膜深面，當一段冠脈被心肌所包繞，該段心肌稱為心肌橋，該段冠脈稱為壁冠狀動脈。其發作時可表現為心絞痛的臨床癥狀，容易出現誤診誤治。筆者于2008年6月至2009年11月在浙江大學醫學院附屬第二醫院工作期間，遇到被誤診的心肌橋病28例。筆者對其病例資料進行了回顧性整理，以期發現其整體特征及誤診規律。

1 臨床資料

1.1 一般資料 28例入院前均在當地基層醫院診斷為“冠狀動脈硬化性心臟病(冠心病)心絞痛”，后經冠脈造影確診為冠狀動脈心肌橋。28例中男性16例，女性12例；年齡42～65歲，平均56歲；病程3個月至5年，平均2.7年。合并癥：高血壓7例(25.0%)，高脂血癥6例(21.4%)，糖尿病2例(7.1%)。

1.2 臨床表現 28例均有發作性胸悶、胸痛，呈胸骨后壓榨樣疼痛或心前區隱痛，伴或不伴氣急，一般持續5～30min，有的長達2小時。6例(21.4%)發作與活動有關。所有患者來第二醫院前均在當地醫院給予“速效救心丸、硝酸甘油、復方丹參滴丸”等抗心絞痛藥物治療，癥狀無緩解，5例(17.9%)反而出現癥狀加重。實驗室檢查：心肌酶譜、心肌肌鈣蛋白T均未見異常。發作時心電圖檢查發現：有T波改變(低平或倒置)12例(42.9%)，有ST段壓低5例(17.9%)，表現為ST段弓背向上抬高1例(3.6%)。活動平板試驗：陽性9例(32.1%)，可疑陽性6例(21.4%)，陰性13例(46.4%)。胸片檢查：符合高血壓心臟病改變3例(10.7%)，表現為慢性支氣管炎改變4例(14.3%)，顯示左上肺陳舊性肺結核1例(3.6%)，余20例(71.4%)未見明顯異常。心臟超聲示：左室順應性減退3例(10.7%)，存在二尖瓣輕度關閉不全4例(14.3%)，存在主動脈瓣輕度關閉不全2例(7.1%)，余19例(67.9%)未見明顯異常。

1.3 冠脈造影 心肌橋發生部位：左前降支18例(64.3%)，回旋支6例(21.4%)，右冠狀動脈4例(14.3%)；心肌橋長6～19mm。存在冠狀動脈粥樣硬化5例(17.9%)，均為單支狹窄(20%～30%)，其中前降支3例，回旋支1例，右冠狀動脈1例。Nobel分級：1級10例(35.7%)，2級12例(42.9%)，3級6例(21.4%)。

1.4 治療及轉歸 入院后給予美托洛爾和(或)地爾硫艸卓治療，部分聯合調脂藥阿托伐他汀鈣、抗血小板藥拜阿司匹林等藥物治療。6～20天后癥狀完全緩解18例(64.3%)，好轉10例(35.7%)，無心肌梗死、猝死及心力衰竭發生。

2 討論

心肌橋是一種先天的冠狀動脈發育異常，是從出生后即開始存在，產生臨床癥狀往往于30～40歲以后，男性多于女性，多為心室心肌，大部分見于前降支，其次多見于回旋支、右冠狀動脈。心肌橋分為表淺型和縱深型：前者因心肌橋薄而短，對冠脈血流影響較小，多數可無心肌缺血癥狀及相應的心電圖改變；后者因心肌橋厚而長，對冠脈血流影響大，而出現胸痛、胸悶、氣急等心絞痛癥狀，心電圖可表現為心肌缺血的ST-T改變。冠狀動脈造影是檢出冠狀動脈心肌橋的主要手段。

心肌橋患者臨床表現可能與壁冠狀動脈行走于心肌內，在心臟收縮期冠狀動脈出現暫時狹窄致心肌供血不足有關。但根據心肌缺血程度的不同，臨床表現也可以不同，輕者可以長期無臨床癥狀，嚴重者可出現心絞痛或急性心肌梗死，但發生猝死者少見。一般來說，通過臨床表現、化驗、心臟核素顯像、血管內超聲、多層螺旋CT血管造影、冠狀動脈造影等相關檢查可以明確診斷。

本文28例患者入院前曾在當地基層醫院就診，均誤診為冠心病所致心絞痛，未能得到及時正確的治療，故病情未能得到緩解甚至反而加重。筆者認為造成心肌橋誤診誤治的原因主要有以下幾方面：①本文所有病例均有發作性胸痛、胸悶，呈胸骨后壓榨樣疼痛或心前區隱痛，伴或不伴氣急，且大部分表現ST-T改變，與冠心病所致心絞痛臨床癥狀無明顯區別，所以容易誤診為冠心病所致心絞痛。②心肌橋患病率比較低，不屬于常見病、多發病，在教科書及其他大多數醫學專業書籍中未描述。這在很大程度上影響了醫生對心肌橋知識的了解和掌握，尤其是基層醫療單位的醫生。他們多是大內科、大外科甚至全科醫生，涉獵醫學知識的途徑多來自于教科書及全科或大學科性的醫學專業書籍，閱讀心血管病專著和參加心血管學科繼續教育的醫生不多，導致基層醫療單位大部分醫生了解和掌握的多是高血壓、冠心病等常見病、多發病，對心肌橋這類非常見病了解極少甚至完全不知，所以就更難談得上及時正確處理。為此，一旦患者出現胸痛、胸悶、氣急等心絞痛癥狀，尤其心電圖同時出現心肌缺血的ST-T改變，就很想當然的認為是冠心病所致心絞痛，并給予“硝酸甘油、速效救心丸”等相關抗心絞痛藥物治療，結果癥狀不能緩解甚至反而加重。即便這樣，他們也總以為是藥物劑量不足或藥物藥效不佳等原因，而考慮不到是心肌橋所致。所以，誤診誤治跟部分醫生所掌握的心血管病相關理論知識及臨床經驗不足有直接關系。③要明確診斷心肌橋，除熟知心肌橋相關臨床癥狀、體征外，還必須要有相關輔助檢查的支持依據，而在基層醫院往往缺少心肌肌鈣蛋白、心臟核素顯像、血管內超聲、多層螺旋CT血管造影、冠狀動脈造影等檢查技術，這也影響了心肌橋的及時正確診斷。

總之，筆者認為對出現胸痛、胸悶，伴或不伴氣急等心絞痛癥狀的患者，特別是中青年患者，不能“一元論”地考慮為冠心病所致心絞痛，應進行多方面地考慮，認真分析其臨床特點，密切觀察病情變化，尤其是一些在使用硝酸酯類抗心絞痛藥物后無效甚至癥狀加重的患者，應考慮到心肌橋的可能。必要時及早開展冠脈CT血管造影、冠脈動脈造影等相關檢查，無條件的醫療單位應及早轉診，盡可能地做到早診斷、早治療。心肌橋只要能及早診斷，并根據癥狀的輕重給予相應處理病情可以得到緩解，并能防止出現不良后果。