IgA腎病的中西醫治療進展

石 媛 何紅權 (綜述 浙江中醫藥大學 30053; 審校 新昌人民醫院)

IgA腎病是我國最常見的原發性腎小球疾病。它是以IgA為主的免疫球蛋白沉積在腎小球系膜區及毛細血管袢而出現的臨床綜合征，以血尿、伴或不伴蛋白尿為主要臨床表現。目前西醫和中醫在各自的領域發揮了其延緩腎臟病進展的作用，同時大量資料表明中西醫結合在治療該疾病方面具有更顯著的優勢。筆者現就近幾年在該方面的研究綜述如下：

1 西醫治療

1.1 預防減少抗原刺激 預防和減少抗原或誘因進入體內可從源頭上減少IgA腎病的發生。殘存在扁桃體隱窩的致病菌可以誘發或加重腎炎，而IgA腎病與其關系尤為密切。IgA腎病者普遍存在扁桃體免疫異常。有研究發現，對于反復發作肉眼血尿的IgA腎病且合并反復扁桃體炎患者行扁桃體摘除術能明顯改善其免疫功能，并明顯降低尿白細胞介素-6的水平，而尿白細胞介素-6的水平往往可以作為IgA腎病腎小球損傷向慢性化進展的一項指標。低抗原含量飲食包括限酪蛋白、卵蛋白、大豆蛋白等。

1.2 清除免疫復合物 IgA腎病被認為是一種免疫復合物沉積所致的疾病，對于表現為大量新月體形成的IgA腎病者可以通過血漿置換來清除大量免疫復合物，從而在一定程度上逆轉或延緩急進性腎炎的病程。輸入新鮮健康血漿可恢復血漿因子功能，包括補體、凝血因子和調理素因子功能，也調節了免疫系統功能。

1.3 減輕腎臟炎癥反應

1.3.1 腎上腺皮質激素 糖皮質激素應用于IgA腎病已有20多年的歷史。激素的治療效果在疾病早期階段可能與改變增生性病變、防止組織纖維化有關。對于表現為腎病綜合征的IgA腎病者使用激素的療效毋庸置疑。但近年來循證醫學研究表明，IgA腎病低風險(腎功能正常、尿蛋白＜1.5g/d)者給予糖皮質激素治療同樣可以明顯減輕蛋白尿。蔡秋萍等[1]通過試驗發現，對腎功能正常或輕度受損伴有中等量尿蛋白的IgA腎病者接受激素間隙沖擊及小劑量維持，可明顯減少蛋白尿并延緩其進展至終末期腎病的時間。金克鋒等[2]也發現，糖皮質激素對于腎小球硬化較少、腎小管萎縮不明顯的各病理級別的IgA腎病患者均有不同程度的治療效果，總有效率達85.7%。

1.3.2 免疫抑制藥 酶酚酸酯(MMF)、來氟米特和細胞毒藥物等均能通過不同的靶點和途徑減少蛋白尿，保護腎功能。MMF可抑制鳥嘌呤核苷酸的經典合成途徑，特異性地抑制T和B淋巴細胞增殖，以減少腎損害；還可抑制內皮細胞增生及細胞黏附分子的合成，阻止單核細胞及淋巴細胞與內皮細胞間的黏附，抑制上述細胞在炎癥部位的聚集，從而減輕血管內皮的損傷[3]。來氟米特除具有多環節的作用特點外，還可以通過對細胞黏附分子表達的抑制作用來抑制炎性細胞的附壁和向炎性病灶的游走，從而達到抑制炎性反應的作用。它不僅可減少難治性IgA腎病者的蛋白尿，提高血清白蛋白水平，對腎功能有保護作用，且隨時間延長，呈繼續緩解趨勢。雷公藤多甙具有非特異性抗炎作用和免疫抑制作用，在IgA腎病中，可降低尿蛋白，減少血尿。

1.4 延緩腎功能不全進展 目前認為，蛋白尿、高血壓、腎病理嚴重程度均可作為一個IgA腎病患者腎功能惡化的獨立危險因素。而血管緊張素轉換酶抑制藥(ACEI)及血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥(ARB)在IgA腎病中的延緩腎功能進展作用也是通過減少蛋白尿、降壓并聯合其他作用來共同實現的。Verthelyi等[4]證實，ACEI可以通過抑制致纖維化因子TGF-β的生成而達到延緩腎臟硬化的作用。對于尿蛋白＞500mg/d的IgA腎病患者，使用ACEI/ARB無論在降低蛋白尿或是穩定腎功能方面都是受益的。Luc Frimat等報道了ACEI/ARB對降低蛋白尿、穩定腎功能、阻止IgA腎病向終末期進展具有重要意義。我國著名腎臟病學家侯凡凡、張訓所完成的ESBARI試驗就是最有力的證據[5]。

1.5 其他 控制肥胖和超重也可以作為青壯年IgA腎病患者的一個有效干預。有研究表明，維生素E能有效地控制IgA腎病的蛋白尿、下調腎小管間質的病理變化及轉化生長因子β1(TGF2β1)、減少氧化應激反應。Chan JC等用400U/d劑量的維生素E治療＜30kg體重的IgA腎病兒童，雙倍劑量治療＞30kg的患者，結果提示，其對降低蛋白尿有效，而血尿無明顯改善。魚油對IgA腎病的作用目前尚有一定爭議。

當然，也有研究表明對上述西藥進行不同組合或聯用也可以起到增效作用，如陳英等[6]采用雷公藤多甙聯合激素、ACEI和ARB對中等量蛋白尿IgA腎病的治療取得了較好療效。羅伯珣等[7]將潑尼松、MMF、環孢素聯用治療以大量蛋白尿為主要表現的IgA腎病療效優于標準劑量激素治療方案，且耐受性、安全性較好。

2 中醫治療

中醫中藥在腎臟病包括IgA腎病中的作用一直具有不容忽視的地位。很多中醫藥學者結合自己的實踐經驗提出了很多的寶貴經驗。

2.1 分期治療 丁櫻教授根據IgA腎病的病因、病程及證候特點將其分為急性期和慢性期分別論治。她認為，急性期宜“清”，慢性期宜“補”。急性期善用銀翹散與小薊飲子化裁以疏散風熱、涼血止血，或以藿香正氣散和小薊飲子以治療下焦濕熱型。慢性期以脾腎氣陰兩虛多見，重在扶正，采用滋補腎陰、補益脾氣為主要治法，常選用參芪地黃湯加減。

2.2 專方治療 萬啟軍等[8]通過實驗闡明了，益腎湯通過抑制腎組織中的TGF-β1的分泌及其mRNA表達而實現了其減少細胞外基質合成，延緩IgA腎病腎小球硬化的作用。黃芪真武湯對脾腎陽虛型的IgA腎病者療效達88%，高于以雷公藤、貝那普利(洛汀新)作為對照組的56.0%的有效率[9]。邱楚雄等根據IgA腎病中氣虛為本、血瘀為標的病性特點，予補陽還五湯加減，以益氣活血通絡為法，取得了顯著療效。

2.3 辨證治療 王洪霞[10]將IgA腎病恢復期患者分為氣陰兩虛、肝腎陰虛、脾腎氣虛及脾腎陽虛等四個證型，分別予以參芪地黃湯、加味逍遙散、參苓白術散、金匱腎氣丸加減分證論治，結果完全緩解率達18.75%，顯效率達31.25%，有效率達37.5%。李學銘則將IgA腎病分為內熱熾盛、氣虛熱郁、肺脾氣虛、肺腎陰虛、脾腎陽虛5型加以辨證論治，同樣取得了良好療效。王永均等在傳統的5型辨治方案及本虛為主辨治方案的基礎上進行優化辨證，得出了從虛、從瘀、從風濕的優化的IgA腎病的中醫辨治方案。

3 中西醫結合治療

中藥及西藥在各自的領域發揮了不可替代的治療作用，但大量的臨床研究表明中西醫結合的治療可以更有效的發揮各自的作用，并減少相應的副作用。

3.1 西藥聯合中成藥 以土茯苓、槐花、白茅根、益母草、藿香作為主要成分的腎復康膠囊聯合MMF也能有效地降低尿蛋白、消除血尿、穩定腎功能，延緩IgA腎病的進展[11]。

黃葵膠囊不僅有調節細胞免疫功能，抑制體液免疫反應程度，減輕腎損傷的作用，而且還有抗炎、抗血小板聚集、抗氧化、利尿消腫及消除氧自由基的作用。唐衛剛等[12]將黃葵膠囊聯合賴諾普利發現，其降低24小時尿蛋白定量及血肌酐的幅度顯著大于單用賴諾普利組。

現代藥理證實，腎炎康復片有修復受損腎小球足細胞、阻止蛋白丟失、降低毛細血管通透性、利水消腫抗炎、降壓、改善腎功能、調節機體免疫、拮抗糖皮質激素的副作用等作用。夏瑗瑜等[13]在臨床中發現，腎炎康復片聯合來氟米特治療尿檢異常型IgA腎病療效顯著，與單用來氟米特相比可有效減少尿蛋白和鏡下血尿，且耐受性較好。

3.2 西藥聯合個體化辨證治療 邵治國等將單純運用雷公藤多甙、洛汀新、雙嘧達莫(潘生丁)等西藥作為對照組，得出了在上述基礎上根據辨證分型聯合予以中藥施治的治療組，不僅能提高IgA腎病的療效，而且能減輕雷公藤多甙片引起的陰虛火旺之證。

王水華等[14]根據IgA腎病中醫辨證多屬肝腎陰虛、濕熱夾瘀為主要表現的特點，應用知母、黃檗、生地清熱利濕，懷山藥、山萸肉滋補肝腎，茯苓、澤瀉利水滲濕，紅花、桃仁、川芎活血化瘀，丹皮、白茅根、旱蓮草、茜草根涼血止血，總體以滋陰清化法為主，聯合西藥降纖酶、甲潑尼龍、鹽酸氮芥治療IgA腎病，起效快，完全緩解率和總有效率高，療效優于常規療程的潑尼松與雷公藤總苷片。

程曉霞[15]將中醫藥三環治療(即以中藥從虛、從瘀、從風濕三個環節論治為基礎，即虛者加黃芪、當歸，瘀證加制大黃、桃仁、積雪草，風濕內擾加雷公藤多苷片或火把花根片)和中西醫結合三環治療(即從中藥治虛、治瘀、治風濕，西藥抑制血管緊張素Ⅱ，抑制免疫介導性炎癥三個環節治療)，按中醫原辨證方案及中醫新辨證方案進行不同的組合治療后發現，中西醫三環治療在改善尿蛋白的速度及幅度、腎功能的改善程度上均明顯高于對照組。

4 小結

IgA腎病是一個免疫病理診斷，它的診斷離不開腎穿刺活檢，而其病理變化又具多樣化，這就決定了該病的治療不能簡單劃一。中西醫學各有所長，善于將兩者的長處融會貫通，這無疑對提高療效是有益的。在采用激素、細胞毒類等西藥控制其病理發展的同時，發揮中醫中藥的優勢，把握好患者的個體化特征，辨證用藥，可以改善患者體質狀態，控制誘發因素，減少毒副作用，將中西醫相結合，提高臨床療效，延緩其發展。