微創鎖定鋼板技術在股骨轉子周圍骨折治療中的應用

任 軍 曾兆輝 佘 軍 顧 旻 胡 林 杜 亮 軒春嶺 (新疆昌吉市第二人民醫院 831100)

股骨轉子周圍骨折在臨床中較為常見，傳統手術方法有以動力髖螺釘(DHS)為代表的釘板系統固定和以股骨近端髓內釘(PFN)為代表的髓內固定系統固定，但臨床廣泛應用后發現有較多并發癥發生。隨著生物內固定理念的推廣、鎖定鋼板技術的發展，應用微創鋼板骨固定技術治療干骺端骨折成為一項新的探索。我們回顧2007年5月至2010年1月44例應用微創鋼板骨固定技術結合鎖定加壓鋼板治療股骨轉子周圍骨折的病例，療效良好，報道如下：

1 臨床資料

本組44例均為外傷致單側股骨轉子周圍骨折并得到隨訪的病例，未合并其他部位骨折。其中男30例，女14例；年齡19～82歲，平均68歲；跌傷32例(72.7%)，交通傷8例(18.2%)，高處墜落傷4例(9.1%)。骨折按AO/OTA分類，A1 14例(31.8%)，A2 26例(59.1%)，A3 4例(9.1%)。患者受傷至手術時間1～7d，平均3d。合并內科疾病：心血管疾病10例(22.7%)，糖尿病6例(13.6%)，腦血管意外后遺癥2例(4.5%)。患者入院后常規行持續皮膚牽引，心肺功能經術前評估和處理，均無明顯手術禁忌證。

2 方法

2.1 手術方式 采用硬膜外麻醉或全麻，仰臥位于手術牽引床上，C型臂X線機透視下牽引復位，常規消毒鋪巾。取大轉子外側長約5cm縱形切口，暴露部分股骨大轉子，在股外側肌起點處鈍性剝離肌肉和筋膜。選用長度合適的鎖定加壓鋼板經骨膜外隧道插入橫跨骨折端，于鋼板遠端另做小切口，確定鋼板遠端位于股骨外側中央，透視下觀察骨折復位及鋼板位置滿意后，通過鋼板兩端固定孔兩枚克氏針臨時固定。在股骨頸的前方放置一枚克氏針，依次確定股骨頸的前傾角，經鎖定鋼板連接導向套筒，于骨折近端擰入3～5枚自攻自鉆型鎖定螺釘，骨折遠端螺釘數量根據骨折情況決定，轉子周圍骨折至少3枚螺釘，轉子下骨折至少4～5枚螺釘固定。沖洗創口，留置負壓引流，逐層縫合關閉切口。

2.2 術后處理 術后傷肢保持外展中立位，應用抗生素及抗凝藥物，次日鼓勵患者行股四頭肌收縮，術后48小時拔出引流管，術后3d可坐起活動，1周后主動髖關節屈伸活動鍛煉，2～4周后患肢不負重扶雙拐下地，8～12周開始部分負重，12周后根據X線片所示骨痂生長情況決定是否完全負重。

2.3 隨訪 術后次日攝X線片了解骨折復位及固定情況、術后1、3、6、12月時預約門診隨訪，內容主要是復查攝X線片，了解內固定物的位置及骨折愈合程度，檢查功能恢復情況，是否有并發癥發生，后期以電話隨訪為主。

2.4 療效評定 根據髖關節功能評價(Harris評分)髖關節功能，分為優、良、差。總體療效以手術切口大小、手術耗時、術中出血、術后傷口愈合、功能恢復、骨折愈合時間及并發癥評價療效。骨折愈合以臨床癥狀及X線表現為評價指標，臨床表現骨折端完全負重無痛，局部無叩壓痛，X線表現骨折線消失判定為臨床愈合。

3 結果

本組44例手術切口近端長為5.0～10.0cm，平均8.0cm，遠端長為4.0～7.0cm，平均5.5cm。少數閉合復位困難者，適當延長手術切口，部分暴露骨折端。手術時間45～115min，平均68min；出血60～240ml，平均120ml，術中均無輸血。傷口全部一期愈合。隨訪10～26個月，平均14.2個月；骨折于9～16周骨性愈合，平均13周。傷口出現少量血腫1例(2.3%)；發生髖內翻1例(2.3%)，外觀無明顯畸形；出現肺部感染1例(2.3%)，系高齡患者，未觀察到下肢深靜脈血栓和深部切口感染等并發癥發生。骨折愈合后死于非手術相關性疾病1例(2.3%)，無肢體短縮、關節僵直、斷釘、鋼板松動、斷板、螺釘切割等并發癥發生。Harris評分：優良39例，優良率88.6%。

4 討論

近年來隨著人口的老齡化及交通發達，股骨轉子周圍骨折發生率呈明顯上升趨勢。其發病存在兩個高峰，即1/3為高能損傷的年輕患者，2/3為低能損傷的老年骨質疏松患者。早期手術治療是目前公認的首選方案，但選用何種內固定器械是骨科醫生爭論的焦點[1]。DHS對穩定型骨折療效肯定，但對于伴有骨質疏松轉子周圍粉碎性骨折患者，由于股骨頸后內側皮質缺損，壓應力不能通過股骨距傳導，內置物上應力增大，對緊貼大轉子外側骨皮質的鋼板有拔出的分力，降低固定效果。Gamma釘、PFN均屬于髓內固定系統，其主釘位于擴髓后的髓腔內，相比動力踝螺釘在力學優點上力臂減小，減少了對內固定的應力及內固定失效。其共同點是都能防止骨折近端向外的移位，從而確保骨折達到較好的穩定，它可以閉合插入不干擾骨折端的血供保證了骨折的正常愈合。Gamma釘從生物角度看其載荷能力較強，但安裝復雜，手術時間延長不適合全身情況差需盡快結束手術的病例[2]。而PFN不能很好的固定內側方的小轉子及碎骨塊，且入釘點正好在骨折端或者骨折處，易造成骨折端分離。

我們應用微創鋼板骨固定技術結合鎖定加壓鋼板內固定治療轉子周圍骨折，取得了良好效果，沒有骨折不愈合及內固定失敗者。其原因可能為：①采用微創鋼板骨固定技術有利于閉合復位或有限切開微創植入，通道位于肌肉下骨膜外，不剝離骨膜，軟組織及骨折端血運損傷更小，為骨折愈合提供良好的生物學環境。②擰入股骨頸內的鎖定螺釘可形成一定角度，在股骨頸內呈三維分布，增強了抗拔出和抗旋轉能力。由于鎖定鋼板力學穩定性好，允許早期關節活動。③鎖定加壓鋼板近關節部增加了鎖釘孔的分布密度，其解剖型多軸鎖釘的設計能使較多的螺釘對骨折進行有效固定，適合于干骺端粉碎性骨折。因為鎖定加壓鋼板可更好的對抗彎曲力和扭轉力，減少接骨板螺釘的拔出，置釘過程中無骨螺紋的破壞，也適合于骨質疏松性骨折。本組手術時間平均68min，術中失血量平均120ml。這與Peyser[3]等報道的采用經皮內固定技術治療股骨轉子周圍骨折縮短了手術時間，降低了手術風險的結論一致。周海辛等[4]報告采用DHS治療股骨轉子周圍骨折，骨折平均愈合時間為16周(15～20周)，本組骨折平均愈合時間為13周(9～16周)，顯示本組愈合時間更短。

盡管多方面證實股骨近端鎖定加壓鋼板治療股骨轉子周圍骨折較傳統內固定方法有明顯優越性，但我們初步體會鎖定加壓鋼板系統尚有不足之處：①某些股骨轉子周圍骨折閉合復位困難，特別是移位較大或嚴重的粉碎性骨折，做到滿意閉合復位難度較大。②對于AO分型為A3型骨折，髓內釘更有優勢。

術中及術后應注意：①不穩定骨折或者轉子下粉碎性骨折復位不理想者，切口適當延長，有限切開撬撥、推頂協助復位，股骨小轉子區內側和后內側骨塊明顯分離者，應盡可能復位。我們認為，微創不等于不切開，不等于切口無限縮小。它是一種理念，即隨時注意保持骨折端的血運及內環境。②確保鋼板遠近端均位于股骨外側中央，能有效防止拔釘。③對于老年骨質疏松患者，螺釘擰入時避免多次或反復調整螺釘，這樣容易螺釘松動，固定失敗。④對于嚴重骨質疏松及明顯不穩定患者，不應過分強調術后早期負重，以免發生內固定物切出、松動、髖內翻畸形等并發癥。

[1] 張經緯，蔣垚，張先龍，等.轉子周圍骨折不同手術治療方法比較[J].中華骨科雜志，2005，25:7-11.

[2]張寶中，羅先正，劉大賽，等.Gamma釘與滑動加壓鵝頭釘治療股骨轉子周圍骨折的比較[J].中華骨科雜志，1997，17(4):237-239.

[3]Peyser A，Weil Y，Brocke L，et al.Percutaneous compression plating versus compression hip screw fixation for the treatment of intertrochanteric hip fractures[J].Injury，2005，36(11):1343-1349.

[4] 周海辛，馮光，黃家雄.動力髖螺釘治療股骨轉子周圍骨折[J].臨床骨科雜志，2009，12(4):433-434.