內鏡下經鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除23例并發癥分析

陶 靜 王小飛 (浙江麗水市人民醫院 323000)

腦垂體腺瘤系良性腺瘤，是鞍區最常見的腫瘤，患病率約1/10萬，近年來有增多趨勢，特別是育齡婦女。垂體腺瘤的手術治療大體上可分為經額顳開顱與經鼻蝶竇入路兩種。本文回顧性分析我院2005年7月至2010年11月在內鏡下經鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術23例的病歷資料，對該術式手術并發癥的特點進行了分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組23例，男9例，女14例；年齡19～60歲；病程6個月至12年，平均2.5年。主要臨床表現：頭痛21例(91.3%)，閉經泌乳10例(43.5%)，性功能下降8例(34.8%)，視力下降8例(34.8%)，視野缺損3例(13.0%)，肢端肥大5例(21.7%)。CT和MRI檢查：微腺瘤1例，小腺瘤7例，中腺瘤14例，大腺瘤1例。病理學分類：泌乳素(PRL)分泌性腺瘤8例(34.8%)，生長激素(GH)分泌性腺瘤4例(17.4%)，PRL及GH混合性腺瘤4例(17.4%)，非分泌性腺瘤7例(30.4%)。

1.2 結果 23例均予內鏡下經鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術，其中腫瘤全切除21例(91.3%)，次全切除1例(4.3%)，部分切除1例（4.3%），無死亡病例。發生以下并發癥：①暫時性尿崩癥2例(8.7%)，出現低鈉血癥，經口服氫氯噻嗪及糾正電解質紊亂等措施治愈。②術中大出血1例(4.3%)，用凡士林紗條填塞術腔30分鐘，仍有活動性出血，暫停垂體腺瘤切除，于術腔內填塞大量明膠海綿及可吸收止血紗布，其外填塞碘仿紗條等壓迫止血。術后行腦血管造影檢查，發現頸內動脈海綿竇段創傷性動脈瘤形成，予以介入治療，隨訪2年未再出血。③腦脊液鼻漏1例(4.3%)，術中給予修補，術后1個月左右痊愈。④視力減退1例(4.3%)，患者術前視力已下降，術后復查CT未見鞍內血腫，去除部分填塞于鞍內的明膠海綿，術后視力逐漸好轉。⑤垂體功能低下1例(4.3%)，為腺垂體受損所致，根據患者血中激素水平及出現的癥狀補充相應激素治療后痊愈。

2 討論

內鏡下經鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術目前尚處于發展階段，時有并發癥發生。Zervas曾報道垂體腺瘤經鼻蝶竇入路手術的并發癥發生率為2%～14%。本組并發癥發生率為26.1%(6/23)，同其他文獻相比偏高，考慮可能與術者操作技術尚不十分熟練有關。

2.1 尿崩癥 尿崩癥是內鏡下經鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術后最常見并發癥之一。其病因是術中垂體柄、垂體后葉、下丘腦受損或血液供應受影響，導致抗利尿激素分泌減少，引起電解質紊亂和血容量不足，甚至危及患者生命。我們的術中處理經驗是：①對垂體柄應做到鏡下仔細辨認，保留并保護其血供，內鏡下切除腫瘤時動作應輕柔，不宜過分搔刮、牽拉，避免吸引器吸力過大，盡可能減少對垂體柄、垂體后葉及下丘腦的影響。②一旦發生尿崩癥，首先需控制尿量，輕型者可用非血管加壓素類藥，如氫氯噻嗪等，較重型者一般需給予垂體后葉素或血管加壓素等藥物；其次，要注意定期復查電解質，預防電解質紊亂，根據病情需要及時補水及相應電解質。相應實驗研究和臨床研究均已證明，損傷部位不同可產生不同類型的尿崩癥，如在鞍隔以上常導致永久性尿崩癥，而在鞍隔以下則多數為暫時性尿崩[1]。因此，預防尿崩癥的發生手術技巧很重要。

2.2 術中大出血 它是該術式最危急的并發癥。由于垂體旁邊有海綿竇、頸內動脈及海綿間竇，垂體腺瘤有可能侵入海綿竇，包繞頸內動脈，故術中很容易損傷上述部位，引發致命性大出血。另外，當存在巨大前、下海綿間竇時，如術者不清楚解剖結構，也容易導致術中出血。因此，手術操作過程中，術者是否熟悉鞍區解剖結構及掌握內鏡使用技術，顯得尤為重要。當然，也有賴于術前影像學評估，識別是否有腫瘤包繞頸內動脈及巨大海綿間竇存在等。張鴻祺等[2]報道，血管腔內覆膜支架植入或球囊栓塞是治療經鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術并發血管損傷較為有效的方法。避免術中大出血的發生重在預防，我們結合相關文獻及經驗總結以下兩點：①術前最好應用CT和MRI行蝶鞍、蝶竇矢狀位和冠狀位平掃及增強，顯示腫瘤的生長情況、蝶竇的形狀和大小及其與鞍底的解剖關系，便于指導手術入路，減少術中損傷海綿竇、海綿間竇及頸內動脈的可能。CT血管造影(CTA)可清楚顯示侵襲性垂體瘤患者腫瘤與血管、顱骨的三維關系，對術前了解腫瘤與周圍血管位置甚為重要[3]。②手術操作應輕柔，術中打開鞍底時應避免偏離中線，切除腺瘤時避免鞍隔塌陷過快[4]。當術中出現海綿竇、海綿間竇出血時，利用明膠海綿壓迫后電凝[5]，多能止血。

2.3 腦脊液鼻漏 常為術中鞍隔及蛛網膜破裂、蛛網膜下隙的完整性被破壞所致。鞍隔若有小裂口且少量腦脊液漏，蝶竇腔內需用明膠海綿加生物蛋白膠予以修補；若鞍隔裂口大、腦脊液漏明顯者，可取患者大腿側的小塊脂肪填塞漏口，并用生物蛋白膠加以封閉固定，然后鞍內再次填塞適度大小的脂肪組織或明膠海綿，再用EC膠密封以防松動，同時取骨性鼻中隔加以重建鞍底，蝶竇腔內再填塞明膠海綿，術后去枕平臥1周，并使用小劑量甘露醇[6]。

2.4 視力減退 術后出現視力減退的主要原因是鞍內填塞明膠海綿過多或鞍內血腫形成，也有報道認為是術中直接損傷視神經、視交叉所致。術后復查CT或MRI，如發現鞍區占位較術前明顯增大，則需再次手術減少鞍內填塞物或清除鞍內血腫。另外，術者熟悉掌握顱骨的解剖結構，術時明確解剖標志，可避免損傷視神經、視交叉。

2.5 其他并發癥 如垂體功能低下、外展神經麻痹、顱內或局部感染及鼻中隔穿孔等，均較少見。其中術后垂體功能低下常由術中損傷正常垂體組織所致，多為可逆性，術中需分清正常垂體組織與腫瘤組織，對于正常垂體組織應避免過度牽拉與擠壓。手術前后常規檢查各項垂體激素，如發生垂體功能低下，需給予替代激素療法。

綜上所述，熟悉正常垂體及其周圍的解剖結構，掌握內鏡下經鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術的手術技巧，盡量避免術中牽拉、損傷鞍區正常組織，對術后并發癥早預防、早發現、早治療，能減少并發癥的發生。

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