有機磷農藥中毒氣管插管堵塞8例原因分析與對策

張 燕 (浙江紹興市人民醫院 312000)

2004年6月2010年10月，我院ICU共收治有機磷農藥中毒伴氣管插管的患者60例，其中發生插管堵塞8例(13.3%)。筆者回顧性分析堵塞原因，并提出對策。

1 臨床資料

8例均出現不同程度呼吸道梗阻癥狀，如發紺、呼吸困難、呼吸驟停等。在立即予吸痰、拍背、化痰、吸氧等緊急處理后，3例呼吸轉平穩。5例吸痰時感覺前端有阻力插不進，立即拔出氣管插管，自口鼻腔吸痰，再重新插管，其中3例呼吸恢復，病情轉危為安，另2例因呼吸功能不全，即行床旁氣管切開，機械通氣，搶救成功，拔出導管見導管前端部分或完全被痰栓堵塞。

2 原因分析

2.1 氣道濕化不夠

2.1.1 上呼吸道對吸入氣體的加溫、加濕起重要作用。氣管插管（經口）后，氣流直接進入氣管，使氣道干燥，痰液可在氣管插管的前端、內壁等處形成痰栓。

2.1.2 醫用氣體均為干燥氣體，雖經濕化，但效果不甚理想。吸氧導管自上而下吸入氧氣，使呼吸道失水，纖毛運動功能減弱，分泌物排出不暢。

2.1.3 有機磷農藥中毒患者應用大劑量阿托品，而支氣管腺體對阿托品敏感，使呼吸道分泌物明顯減少，導致呼吸道黏膜干燥、痰液黏稠，加上部分患者呼吸肌受累，咳嗽反射弱，極易形成痰痂堵塞插管。

2.1.4 氣管插管期間每2小時滴入氣道0.9%氯化鈉注射液（生理鹽水）2ml，很難起到濕化氣道、稀釋痰液的作用，對有機磷農藥中毒患者作用更是微小。

2.2 有效吸痰不夠

2.2.1 大劑量阿托品的使用使呼吸道分泌物黏稠，部分呼吸肌麻痹使咳嗽反射變弱，誤認為沒有吸痰指征而忽視吸痰，使痰液易積于導管前端及內壁阻塞氣道。

2.2.2 操作者吸痰插管深度不夠。氣管插管長30cm，外加接頭2～3cm，共33cm左右。吸痰時吸痰管需超過33cm才能達到氣道內，小于此長度痰液易在導管前端積聚，久之形成痰栓阻塞導管。

3 對策

3.1 加強氣道濕化

3.1.1 控制病室濕度達60%～70%，溫度20～24℃。濕化液選擇0.45%氯化鈉溶液。成人每天200ml為最低量，每隔20～60分鐘1次，每次2～5ml。亦可剪去輸液管針頭，按靜脈輸液排氣法排氣，再將頭皮針軟管插入氣管內5～8cm，以4～6滴/分鐘持續滴入。改良方法是用微泵控制濕化液，先將針頭穿入在吸氧管前1/3～1/2處以同樣速度滴入，充分濕化吸入氧氣，多用于脫機患者。

3.1.2 調節加熱器使氣道口氣體溫度維持在35～37℃。必要時利用呼吸機的霧化裝置，生理鹽水5ml+鹽酸氨溴索30mg有氧霧化每日4次。呼吸機吸氣相管道加加熱導絲，能提高濕化效果，減少冷凝水的產生。

3.1.3 呼吸肌麻痹患者可用壓力支持通氣模式鍛煉幾天，符合撤機生理指標再撤機，并盡早拔除氣管插管。單純氣管插管留置觀察者，可加人工鼻以減少氣道水分的丟失。氣管插管不應大于7天，若仍伴呼吸肌麻痹、痰液黏稠不易吸出，應及早行氣管切開。

3.2 正確有效吸出呼吸道內分泌物

3.2.1 呼吸道痰液滯留達到一定程度，可在患者床旁或胸部聽到痰阻聲或痰鳴音，應立即吸痰。聽診器放置第3或第4胸椎旁，支氣管肺泡呼吸音中夾雜低調較遠的“呋絲”聲。機械通氣患者如出現與呼吸機抵抗、咳嗽、呼吸機的送氣壓力升高、血氧飽和度下降等情況，亦應及時吸痰。

3.2.2 抽吸前氣道可注入濕化液5ml左右，必要時用簡易呼吸器膨肺治療后予吸痰。左主支氣管選擇性抽吸時，患者頭轉向右側，吸痰管容易進入。加強氣道濕化結合胸部物理療法，如叩背、體位引流后吸痰。每1～2小時叩背1次，叩背時應自下而上，從邊緣到中央，手成勺狀以增加共振力量，使痰松動。同時，囑患者咳嗽，利于痰液吸出。使用排痰機時調節不同振幅。選擇內徑不超過氣管插管內徑1/2的吸痰管吸痰。吸痰前用無菌生理鹽水試吸，檢查導管是否通暢，在無負壓情況下插入導管，插入深度應大于33cm，必要時直至不能插入為止，再退出1～2cm，以游離導管尖端，左右旋轉吸痰管，慢慢退出進行吸引，切忌做上下抽吸，以免損傷氣管黏膜。吸痰時間不超過15s，吸痰前后純氧吸入1～2分鐘，以免患者缺氧。