陳舊性異位妊娠誤診2例分析

李維宏 (杭州市余杭區第一人民醫院喬司分院 311100)

1 病例資料

例1 患者，44歲。主訴：發現盆腔包塊半個月，下腹脹痛1周。患者既往月經規律，近2個月月經不規則，20天一次，量少于平常，淋漓不凈8～9天，半個月前曾在外院查B超示卵巢囊腫，口服藥物治療（具體不詳）。一周前患者感下腹脹痛，在個體門診每日靜脈滴注頭孢西丁3g、替硝唑0.8g，治療5天，療效差，來我院求治。患者平素體健，平產2胎，曾行人工流產術2次，于7年前行雙側輸卵管結扎術。查體：中度貧血貌，血壓120/80mmHg，體溫38℃，心率94次/分，律齊，雙肺呼吸音清，上腹部平軟，下腹正中有壓痛、反跳痛，未及移動性濁音。婦科檢查:子宮體略大，壓痛，舉痛，右側附件觸及一包塊，約5cm×6cm大小，囊性，邊界不清，活動度差，壓痛明顯；左側附件未及明顯異常。B超：盆腔囊性腫塊，卵巢腫瘤待排除。檢驗：血紅蛋白60g/L，白細胞12.4×109/L，中性粒細胞0.80。入院擬診：①盆腔包塊性質待查（卵巢腫瘤），②中度貧血。入院后完善各項術前檢查，糾正貧血，在硬膜外麻醉下行剖腹探查術。術中見子宮略大于正常，左側附件外觀正常，右側附件腫物約5cm×6cm大小，與子宮后壁、周圍腸管、網膜粘連，分離粘連后見子宮直腸陷窩處有陳舊性積血約250ml及陳舊性血凝塊，右側附件大部分為血凝塊侵蝕。行右側附件切除術，同時清理陳舊性腹腔積血。術后病理示右側輸卵管妊娠破裂。

例2 患者，38歲。主訴：下腹隱痛1個多月，月經1周多不凈。此次行經量少于平常，淋漓不凈。平素體健，平產1胎，放宮內節育器7年。尿妊娠試驗陰性。B超檢查：子宮正常大，宮內節育器放置，盆腔積液，左附件囊性暗區2.4cm×1.8cm。曾在外院被診斷為月經失調、子宮內膜炎，予口服頭孢呋辛、奧硝唑、宮血寧、卡巴克洛(安絡血)等藥物治療（劑量不詳），療效差。于是，來我院求配中藥調經。據病情在我院復測尿妊娠試驗，為弱陽性。婦科檢查：外陰已婚已產型，陰道通暢，宮頸輕度糜爛，子宮正常大、后位、壓痛，雙側附件未觸及異常。B超檢查結果同前。血人絨毛膜促性腺激素（HCG）159mU/ml，白細胞12.4×109/L,血紅蛋白101g/L。診斷為子宮內膜炎，疑診自然流產、異位妊娠。暫予抗感染治療，第3天監測血HCG 147mU/ml，第5天化驗血HCG 131mU/ml。復查B超，結果同前，附件區未見明顯包塊。查血常規正常后，應患者要求行診斷性刮宮術加取環術。術后病理：見少量蛻膜未見絨毛組織。明確診斷：陳舊性異位妊娠。遂服中藥治療，服中藥7貼后復查血HCG為94mU/ml，繼續予服中藥；服14貼后，血HCG為24mU/ml。治療歷時一個多月，患者痊愈。

2 分析

孕卵種植于子宮體腔以外的妊娠稱異位妊娠[1]。有盆腔炎史、輸卵管妊娠史、曾進行人工助孕技術、避孕失敗（宮內節育器和口服事后避孕片）均是本病的高危因素[2]。據統計，宮內節育器合并妊娠有8.0%～19.7%可能發生異位妊娠[3-4];輸卵管絕育術后復通再妊娠有15%～20%可能發生異位妊娠。異位妊娠中的陳舊性異位妊娠是指異位妊娠破裂或流產后，孕卵死亡，內出血逐漸停止，盆腔的陳舊性血塊機化并與周圍組織器官發生粘連。臨床觀察發現常見的異位妊娠借助典型的停經、腹痛、陰道流血病史，尿妊娠試驗陽性，后穹隆穿刺出不凝血，或B超宮旁探及孕囊即可診斷。而陳舊性異位妊娠則需要詳細詢問病史，并借助詳盡的輔助檢查做嚴密的分析與判斷方可診斷。

分析例1:患者已行輸卵管結扎術8年，44歲，接近圍絕經期，接診醫生故而未考慮妊娠相關疾病，未進行尿妊娠試驗及血HCG化驗，當B超提示附件包塊時，即誤診為卵巢腫瘤。實際臨床上結扎術后多年發生輸卵管再通的也有，尤其是結扎時使用鈦夾法者，復通病例占比例較高，筆者曾在數例異位妊娠患者術中看到之前絕育所使用鈦夾滑落在一旁，妊娠囊就種植在此輸卵管壺腹部。因此，臨床上遇到已婚育齡婦女，無論其是否放置宮內節育器或行絕育術，出現月經不規則伴有盆腔包塊者，首先應進行尿妊娠試驗排除妊娠相關疾病。

分析例2:患者無明顯停經史，僅表現為月經淋漓不凈，有宮內節育器，尿妊娠試驗陰性。值得臨床醫生注意的是，異位妊娠時患者體內血HCG水平較宮內妊娠低，如為種植時間較短的異位妊娠，血HCG可有升高，尿妊娠試驗有可能為陰性。所以，考慮到有可能為妊娠相關疾病時，需查血HCG，必要時觀察幾日后重復檢驗。分析此患者診刮術加取環術后血HCG仍無明顯下降，病理未見絨毛，則異位妊娠診斷成立。復診B超：子宮正常大，未見明顯附件包塊，血HCG無明顯下降，則考慮此病例不屬于異位妊娠后胚胎壞死吸收型。這時采取對患者副作用最小、又能達到治療效果的中醫中藥治療為好。異位妊娠接受保守治療時，應密切監測血HCG水平，若中藥治療后2周血HCG下降<10%，有持續性異位妊娠的可能，應及時給予甲氨蝶呤治療，多可治愈。

陳舊性異位妊娠應與卵巢腫瘤等進行鑒別，在依據臨床表現鑒別的同時一定要結合血HCG值。陳舊性異位妊娠80%常伴有月經不規則，而卵巢腫瘤除少見的卵巢顆粒細胞瘤與卵泡膜細胞瘤外，一般無陰道異常流血癥狀，且異位妊娠患者化驗血HCG升高。陳舊性異位妊娠因盆腔內出血常伴有貧血與低熱，患者一般狀況尚可，癌晚期患者也伴貧血、發熱、腹痛，但此類患者一般狀況很差；而卵巢惡性腫瘤盆腔包塊多固定，觸痛不明顯，伴有腹水或盆腔種植結節，陳舊性異位妊娠形成的盆腔包塊多有明顯觸痛，盆腔積液為不凝血，鑒別均需結合血HCG結果。

綜上所述，對可疑陳舊性異位妊娠患者應詳細詢問病史，仔細婦科檢查，結合后穹隆穿刺術，借助詳盡的輔助檢查，或診斷性刮宮術排除或證實非宮內妊娠進行診斷，必要時行腹腔鏡下診療術，可最大程度上避免漏診與誤診。

[1] 杜久偉，趙軍，江紅，等.異位妊娠350例發病相關因素調查分析［J］.中國基層醫藥，2003，10(7):667.2

[2] 薛鳳霞,焦書竹.異位妊娠的病因及診治進展[J].中國實用婦科與產科雜志,1999,15(4):247.

[3] 張志曉.輸卵管妊娠162例分析[J].中國誤診學雜志，2007，7(4):777.

[4] 林雪梅.異位妊娠病因分析及早期診斷[J].國際醫藥衛生導報，2006，12:27-30.