甲狀腺乳頭狀癌肺轉移誤診1例

羅楨敏 趙雄碧 (浙江紹興市中醫院 312000)

患者女，24歲，職員。因咳嗽、咳痰、氣急1周于2010年1月21日入院。2009年12月26日患者因停經44天診斷為早孕行藥物流產術。2010年1月14日復查B超提示藥物流產不全，而后患者受涼出現畏寒、發熱，咽痛，咳嗽、咳痰，漸氣急，無咯血及痰中帶血，體溫未測。1月21日來婦科復診，查X線胸片示兩肺感染性病變。血常規:白細胞計數10.20×109/L，紅細胞計數4.95×1012/L，血紅蛋白158g/L，中性粒細胞0.62。體格檢查：T 36.5℃，P 90次/分，R 22次/分，BP 95/60mmHg。身高約155cm，體重36kg，形體消瘦。神清，精神軟，急性病容，口唇不紺，指甲發紺，杵狀指不明顯，頸靜脈無怒張。兩肺呼吸音粗，兩中下肺可聞及干濕啰音。心律齊，未聞及明顯雜音。腹平軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢不腫，神經系統檢查（－）。患者父親3年前查出患有腦部腫瘤，1年前過世。

進一步檢查資料:生化、肝腎功能正常，心肌酶譜、電解質等正常。C反應蛋白（CRP）為7.2mg/L（正常）。糞隱血試驗（＋），尿常規正常。痰涂片未見優勢菌，培養未檢到真菌，正常菌群生長。B超:肝膽脾胰雙腎無殊。子宮內少量回聲偏強區。心電圖：竇性心律。

入院診斷：①肺部感染；②藥物流產不全。予抗感染、化痰、平喘、吸氧及中藥清熱解毒、活血化瘀對癥治療。2天后患者咳嗽、咳痰、氣急癥狀明顯好轉，乏力、精神狀態好轉，肺部啰音減少，但以后癥狀、體征改善情況明顯不如預期。追問病史：患者于2001年行頸部腫物手術，具體診斷不詳（因手術醫院剛與另一家醫院合并，追查病歷資料未果）。患者自訴平時無明顯咳嗽、咳痰，未感到明顯氣急，無低熱、盜汗。

建議行肺部CT檢查遭拒絕。進一步查人絨毛膜促性腺激素（HCG）陰性，初步排除滋養細胞腫瘤肺轉移。查腫瘤標志物陰性，結核菌素試驗（－），血沉不高。考慮亞急性或慢性血行播散型肺結核，建議轉市某醫院進一步診治。患者要求再予抗感染治療1周，后復查X線胸片與前未見明顯好轉。

3月22日入住市某醫院，查生化無殊，血管緊張素轉化酶12U/L(8～65U/L)，CA199為 181.95U/L(＜ 37U/L)，促甲狀腺激素（TSH）、總T3和總T4、游離T3和游離T4正常。血沉1小時末10mm，CRP正常，紅細胞計數5.04×1012/L，血紅蛋白166g/L，免疫球蛋白IgM為2.41g/L(0.73～1.17g/L），抗核抗體譜全套陰性，痰培養未檢到真菌，痰未找到抗酸桿菌。肺功能提示重度限制性通氣功能障礙，最大通氣量重度不足：肺活量（VC）0.60L，用力肺活量（FVC）0.65L，1s用力呼氣容積（FEV1）0.51L，最大自主通氣量（MVV）22.9L/min。CT檢查:兩肺彌漫性病變。B超檢查：雙側頸部未見明顯腫大淋巴結。兩次CT引導下肺部穿刺活檢失敗，未取得標本。纖維支氣管鏡檢查：管腔內未見異常。肺泡灌洗液檢查：未見明顯異常。結論：排除肺結核，間質性肺炎可能？

4月8-15日入住上海市某醫院。血氣分析：pH7.4，動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）42mmHg，動脈血氧分壓（PaO2）54mmHg，血氧飽和度87%，肺泡-動脈氧分壓差51.0mmHg。CA199為33.88U/ml，抗核抗體譜全套陰性，蛋白酶3(－)。CT檢查：雙肺彌漫斑片結節影。麻醉科與胸外科醫師會診認為患者肺功能差，手術風險大，未行胸腔鏡下肺組織活檢。最后結論:雙肺彌漫性病變性質待查，間質性肺病可能？

6月9日患者來我院門診復查發現頸部有腫大淋巴結，予右頸部淋巴結活檢術。病理報告示轉移性癌，符合甲狀腺乳頭狀癌特點，建議做免疫組化。省某醫院病理切片會診：（頸部）纖維、淋巴組織內轉移性（或）浸潤性甲狀腺濾泡型乳頭狀癌。

6月底患者入住省某醫院，全院會診結論為頸部淋巴結甲狀腺癌轉移，但不能排除間質性肺病。再轉浙江某醫院，入住呼吸內科，7月14日行CT引導下肺穿刺活檢術，病理報告示（右肺穿刺標本）轉移性甲狀腺乳頭狀癌，轉外科治療。7月30日在全麻下行右甲狀腺腺葉切除術加頸部淋巴結清掃術，術后恢復可。住院期間再次到患者于2001年做手術的醫院調取病歷，病案首頁示門診診斷、入院診斷及出院診斷均為甲狀腺惡性腫瘤，病理檢查提示腺癌。8月30日在省某醫院行碘化鈉溶液（碘131）70mCi口服治療。服藥后掃描：肺部病灶碘131攝取佳。治療前全身骨顯像：第5胸椎局部代謝活躍。目前，患者無明顯咳嗽、咳痰，但活動后仍氣急，兩中下肺可聞及吸氣性爆裂音。近查甲狀腺球蛋白＞1000ng/ml。

討論 甲狀腺乳頭狀癌分化良好，惡性程度較低，一般預后良好。但由于起病隱匿，生長緩慢，缺乏特異性癥狀和體征，目前尚無較敏感而特異的血液標志物。同時，甲狀腺組織血管和淋巴管豐富，極易發生轉移，故易忽視原發病灶而導致誤診。甲狀腺乳頭狀癌可通過血行途徑轉移至顱內、肺、肌肉、骨等全身多處。肺和頸部淋巴結是甲狀腺癌最易侵犯的器官，常表現為肺部彌漫性小結節和頸部淋巴結腫大，易被誤診為血行播散型肺結核及淋巴結結核。王少凡等[1]分析總結甲狀腺乳頭狀癌肺轉移X線特點為結節多，大小不一，邊緣不規則，其間有沙粒樣鈣化灶，多分布于兩下肺基底部，密度均勻，密度較其他腫瘤肺轉移高，呈融合趨勢。

甲狀腺乳頭狀癌還需與滋養細胞腫瘤肺轉移、結節病、真菌病、彌漫性肺泡細胞癌及結締組織病肺浸潤等鑒別。患者父親及當年實施手術的醫生因未充分告知患者病情，以致父親去世后不能準確提供病史資料，僅能自述當年術前“胸片中有白色小點，術后未做進一步診治”，可見主治醫生對此沒有足夠的重視。對兒童或年輕的甲狀腺乳頭狀癌患者，應謹慎選擇術式、及時徹底治療，術后長期隨訪。過去幾年甲狀腺癌的患病率在世界各個地區是增加的，女性中其增長率是所有腫瘤中增長最快的，而在男性中其增長率也位居第二，平均每年以5%的速度增長[2]。因此，在臨床工作中我們要對該病保持足夠的警惕，防止漏診、誤診。

[1]王少凡，吳淑貝.甲狀腺癌肺轉移8例X線分析[J].福建醫藥雜志，1997，19（2）：30-31.

[2]Efisio P，Sonia M.Clinical prognosis in BRAF-mutated PTC[J].Arq Bras Endocrinol Metabol，2007，51（5）:736-747.