腹腔鏡治療婦科惡性腫瘤術后淋巴漏的臨床分析

梁海燕 ，房 青 ，彭 亮 ，王 揚

（1.北京協和醫學院 研究生院，北京 100730；2.中日友好醫院 婦產科，北京 100029；3.中日友好臨床醫學研究所，北京 100029）

術后淋巴漏發生的主要原因是手術損傷淋巴管，淋巴液從淋巴管中漏出形成，多發生于頸部腫瘤、胃腸、腎臟及下肢手術后。其臨床表現為持續的液體滲漏，漏出液的性狀會因發生部位及淋巴液成分的不同而有所差異。長期的淋巴漏容易導致術后感染和營養物質的丟失，其中乳糜漏含有大量脂肪、蛋白質、維生素等，如不及時治療有生命危險。淋巴漏在婦科手術中鮮有報道，近幾年來腹腔鏡手術在婦科惡性腫瘤中應用越來越廣泛，淋巴漏時有發生，為此我們進行了分析總結，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2005年1 月～2011年5月我院腹腔鏡治療婦科惡性腫瘤手術共129例患者進入調查，患者年齡34～69歲，平均年齡48.6歲。其中子宮內膜癌64例，行子宮內膜癌分期手術；宮頸癌患者54例，行廣泛、次廣泛子宮切除術和盆腔淋巴結切除術；卵巢癌11例，行卵巢癌分期手術。術后均留置腹腔引流管。

1.2 方法

1.2.1 診斷標準

臨床表現為手術后腹腔引流管持續流出清亮或淡黃色或乳糜樣液體，尤其是在患者進食后引流量迅速增加，每日引流量＞200ml。實驗室檢查：引流液行乳糜試驗陽性、總蛋白含量約為血漿的1/2、電解質與血漿相似、甘油三酯測定＞110mg/dl等[1～3]。

1.2.2 治療

均行保守治療，根據病情選擇不同的治療方法。對于乳糜腹水和每日引流量≥500ml的患者行禁食、靜脈營養；引流量＜500ml的患者，低鹽低脂飲食，支持治療。同時予抗感染治療[1]。

2 結果

2.1 淋巴漏發生情況

有7例患者發生淋巴漏 （術中均切除盆腔淋巴結）：其中2例為乳糜漏，均為宮頸癌患者，術中行腹主動脈旁淋巴結切除術；5例為淡黃色腹水，其中4例為子宮內膜癌，1例宮頸癌。癥狀出現于術后 3～7d，每日引流量為 300～1500ml。

2.2 實驗室檢查結果

7例患者腹水檢查總蛋白均＞30g/L，甘油三酯＞110mg/dl，電解質與血漿相似，2例乳糜腹水患者乳糜試驗陽性。

2.3 療效

7例患者經支持對癥保守治療后，7～18d引流量逐漸減少至無或突然消失，均未發生術后感染。

3 討論

3.1 與婦科手術相關的淋巴管解剖、生理

淋巴管是一個單向引流系統，從組織回收液體和蛋白入血，且具有清除碎屑和細菌的重要作用[4]。

正常人安靜時每天約生成2～4L淋巴液，約半數以上的淋巴源自腹腔內臟。生理情況下，由于機體內不同組織或器官的代謝和功能特征不同，其淋巴液成分及各成分的濃度存在差異。一般說來，頭頸、四肢、胸部和盆部的淋巴較清亮，呈無色透明狀；腹腔消化道的淋巴由于含有大量小腸消化吸收來的脂類常呈乳濁狀，因此，消化道的淋巴又稱乳糜[5]。

毛細淋巴管的盲端始于組織間隙，互相吻合成網，毛細淋巴管匯合成集合淋巴管，逐步匯合成較大的淋巴管——腸干、肝干、左右腰淋巴干，三者聯合成乳糜池，位于主動脈和下腔靜脈腰1-2椎體前方，最后聯合成胸導管[5]。在腰干、腸干匯合形成乳糜池前，淋巴管常在腹主動脈周圍淋巴結間形成環狀迂回通路[1]。部分婦科惡性腫瘤行根治術時，需切除腹主動脈旁淋巴結，常不可避免地損傷此處淋巴管，發生淋巴漏為乳糜樣，稱乳糜漏。本研究中有2例為乳糜漏，均發生于宮頸癌行腹主動脈旁淋巴結切除患者。

另一個與婦科手術相關的解剖區域是髂窩的淋巴。人體髂窩分布有豐富的淋巴管，主要分為內側和外側2組，內側組髂淋巴管分布在髂內血管周圍，引流來自盆腔臟器、會陰及臀深部的淋巴液；外側組髂淋巴管又包括三部分：外側部、前部和內側部淋巴管[6]。大部分婦科惡性腫瘤手術需切除髂窩的淋巴結，容易損傷此處淋巴管，引起淋巴液的滲漏，滲漏的淋巴液為清亮或淡黃色的液體。本研究中有5例為淡黃色漏出液，考慮此處淋巴管受損所致。

3.2 淋巴漏的診斷

淋巴漏臨床發生率很低，多發生于頸部腫瘤、胃腸、腎臟及下肢手術后，在婦科手術中無論是開腹手術或腹腔鏡手術中均鮮有報道，僅張巖報道在開腹宮頸癌根治術中發生乳糜腹1例[7]。我科開展腹腔鏡治療惡性腫瘤后淋巴漏卻時有發生。綜合相關的文獻報道，其診斷標準主要依賴于臨床表現和引流液的實驗室檢查。①臨床癥狀較典型，通常在術后3～7d發生大量腹水的滲漏，乳白色、淡黃色或清亮液體，尤其在進食后引流量增加，通過禁食可明顯減少引流量；②實驗室檢查提示蛋白、脂肪含量高，乳糜腹水的患者乳糜試驗陽性，電解質與血漿相似；③為了進一步尋找病因，可做放射性核素顯像（將99mTc硫膠體和葡聚糖注入指間蹼以顯示淋巴管）或淋巴管造影，以了解淋巴液轉運情況和梗阻部位[4]，為進一步的手術治療提供依據。

3.3 淋巴漏的治療

如果發生淋巴漏，應采用個體化的治療原則，分保守治療和手術治療。保守治療包括禁食或限制飲食，營養支持治療和抗感染治療，對于乳糜漏患者還需要給予生長抑素及其類似物的治療。大多數患者可通過保守治療治愈，本研究7例均保守治療成功。

對于保守治療無效的患者 （如淋巴漏持續存在且淋巴引流量較大者）需手術治療，手術治療的關鍵是找到準確的淋巴管損傷位置。手術方法包括：①切除含有淋巴管外溢的病變腸段及腸系膜；②結扎病變的淋巴管或縫合淋巴管漏口；③如患者情況欠佳，或淋巴管漏未能找到時，則作Denver腹腔靜脈轉流術等。

3.4 淋巴漏的預防

降低淋巴漏的發生率重點在于預防。手術解剖中損傷或橫斷淋巴管是術后發生淋巴漏的必要條件，但通常情況下淋巴管損傷或橫斷后24～48h就有淋巴管再生，很少出現淋巴漏[2]。陸信武等[3]報道，淋巴漏的發生與受損的淋巴管數量、管徑、感染、炎癥、淋巴液回流量、廣泛的組織損傷和手術技巧等有關。作者總結在手術過程中分離解剖創面大、手法粗暴、管徑大的淋巴管未結扎、關閉創面時未細致逐層關閉等，均可導致術后淋巴漏的發生。尤其是淋巴結腫大轉移患者，腫大的淋巴結被橫斷時如不封閉斷端很容易發生淋巴漏[8]，本研究7例中有5例為淋巴結腫大患者。本研究6例淋巴漏發生于開展腹腔鏡治療婦科惡性腫瘤手術較早期，近年來由于對該并發癥的認識更加深刻及手術技巧的提高，最近1年的48例腹腔鏡手術患者中僅發生淋巴漏1例。

除了淋巴管受損、淋巴液回流增多，淋巴管內壓增高也是淋巴漏形成的重要原因。淋巴液形成的量與飲食和脂肪攝入量密切相關，腹腔鏡手術創傷小，胃腸刺激小，術后恢復正常飲食時間短，在破損的淋巴管修復前即形成大量淋巴液，淋巴管內壓增高，因此腹腔鏡手術發生淋巴漏遠比開腹手術發生幾率大。

作者體會有以下措施可預防和減少淋巴漏的發生：①腹腔鏡術中仔細輕柔分離組織，對于管徑大的淋巴管和淋巴管豐富的區域選擇合適器械逐一閉合離斷的淋巴管，尤其是淋巴結腫大的患者；②術后在這些區域放置生物蛋白膠等幫助閉合創面，細致縫合打開的后腹膜，減少死腔的發生；③對于所有淋巴結切除的患者術后預防性的減少脂肪類飲食的攝入，高危的患者禁食4d以上，同時靜脈支持治療，給破損的淋巴管充分的修復時間。

[1]彭釗，李民郴，劉曉飛，等.腹部術后淋巴漏5例臨床分析[J].湘南學院學報（醫學版），2006，8（4）：28-29.

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[3]陸信武，蔣米爾.血管手術后腹股溝部淋巴瘺的原因和防治[J].外科理論與實踐，2002，7（3）：218-220.

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[5]韓殿冰，董家鴻.乳糜腹水的診斷和治療[J].消化外科，2004，3（5）：371-373.

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[8]Schwartz MA，Schanzer H，Skladany M，et al.A comparison of conservative therapy and early selective ligation in the treatment of lymphatic complications following vascular procedures[J].Am J Surg，1995，170（2）：206-208.