血液病患者留置PICC的安全管理

趙文利 張和平

河南省人民醫院血液內科 鄭州 450003

經外周穿刺置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter,PICC),對需長期靜脈輸液治療、腫瘤化療、腸外營養及老年患者,提供了諸多的便利。我科2009-09～2010-09對120例PICC置管護理中出現的安全隱患進行分析,現報道如下。

1 資料和方法

2009-09～2010-09對120例患者進行了 PICC置管,男73例,女47例;年齡4～72歲,平均36歲。其中急性髓性白血病40例,急性淋巴細胞白血病38例,非霍奇金淋巴瘤20例,霍奇金淋巴瘤12例,多發性骨髓瘤10例。其中穿刺不成功4例;6例置入后出現穿刺點滲血,局部壓迫止血和局部應用,滲血停止;6例置入1周內出現機械性靜脈炎,給予使用如意金黃散外敷3～5 d,癥狀消失;2例在置入24 h后出現靜脈血栓,拔出導管;1例置管2周后出現靜脈血栓,拔出導管;4例使用1個月后出現導管相關性感染,給予拔管;導管阻塞1例,給予拔管;余96例置入順利,安全。96例患者在使用PICC過程中,無感染的發生,無管腔堵塞的發生,無不適事件的發生。

2 PICC護理安全隱患分析

2.1 PICC護理技術掌握不全或操作不當PICC護理操作技術掌握不全及操作程序不規范易造成PICC穿刺時出現滲血,血腫、送導管困難、誤傷動脈、心律失常、刺激神經、空氣栓塞、導管送位不良;穿刺后易并發機械性靜脈炎、化學性靜脈炎、細菌性靜脈炎、血栓性靜脈炎、導管堵塞、導管漂移或脫出、導管破裂或斷裂、穿刺點感染[1]。

2.2缺少PICC理論知識護士在實際工作中未嚴格掌握PICC的適應證及禁忌證;對PICC的并發癥缺乏預見性,未及時采取必要的預防措施,對可能或已經出現的問題不能采取適當的護理措施。

2.3健康教育不到位不當的宣教,會使病人置管后易并發靜脈炎、導管脫出、感染、導管堵塞、縮短PICC的置管壽命,增加病人的痛苦。

2.4出院指導或隨訪不到位不全的出院指導會使病人增加出現并發癥的機會、縮短PICC的置管壽命,增加病人的痛苦。

2.5法律意識薄弱在臨床工作中護士對可能引發的護理糾紛認識不足。如PICC置管前未明確履行告知義務,未及時簽定插管同意書;記錄時醫學術語使用不當;置管后未及時觀察穿刺部位的情況;不正確的導管維護及使用,都容易發生醫療糾紛。

3 PICC護理安全管理對策

3.1加強對護士PICC專業知識的培訓組織護士參加PICC專業知識培訓,重點培訓:PICC的適應證及禁忌證、PICC插管、導管的維護及使用(如正確使用A-C-L導管維護方法、正確處理常見并發癥)。要求護士通過培訓能夠熟練掌握PICC導管的維護及使用,并把所學到的有關知識傳播給患者。

3.2穿刺操作護士應熟練掌握操作規程

3.2.1 行PICC置管術前應做好充分評估:①評估患者有無心臟病史、用藥史(是否使用抗凝藥物)、詳細觀察凝血指標(血小板、出凝血時間)、肝功能及白細胞。②選擇合適的血管,根據患者經濟及血管情況選擇合適的管材;準確測量靜脈長度。

3.2.2 注重護理細節,進行安全的護理操作:①插管時應注意護理安全要點:應嚴格執行無菌技術原則,皮膚消毒范圍應以穿刺點為中心,直徑20 cm以上;應用生理鹽水沖凈無菌手套上的滑石粉,以避免微血栓的形成;用生理鹽水100 mL+地塞米松2 mg+利多卡因2 mL浸泡導管3～5 min可預防靜脈炎的發生[2];穿刺時避免直刺血管,以便依靠皮膚組織的收縮抑制穿刺點的滲血,避免反復穿刺,提高穿刺成功率;送管時應囑患者放松,動作輕柔,以減少對血管壁內膜、靜脈瓣的損傷,預防血栓性靜脈炎及送管困難的發生;及時清理穿刺點局部滲血,以減少患者心理壓力;必須進行胸部拍片后才能使用PICC導管。②置管后護理操作安全要點:針對血液內科患者血小板低的特點,穿刺點應以止血敏夾入2 cm×3 cm的無菌紗布兩層之間,外敷在穿刺點上并用透明敷貼固定,再用彈力膠布加壓固定24 h內換藥;選擇彈性好、黏性大、透明、易觀察、透氣性的敷貼可以形成阻擋外來細菌和感染的屏障[3];置管后的輸液、配液、更換接頭等各項操作時必須嚴格無菌操作,以減少操作導致的導管腔內、腔外感染[4];根據藥物性質合理安排輸液順序,注意藥物配伍禁忌,使用正確的A-C-L導管維護方法;避免單獨使用微量泵;密切觀察穿刺點、周圍皮膚、穿刺側上臂臂圍及導管的情況,及時發現問題及時處理;導管堵塞時應采用尿激酶負壓溶栓。

3.2.3 拔管時應注意的護理安全要點:應將止血帶至于病人的上臂之下,拔管時導管與皮膚平行動作輕柔緩慢地分段拔出;拔管后要觀察拔出的導管尖端是否完整,測量管長;拔管有阻力時不要強行拔管,應行彩超檢查確定有無血栓及血栓的位置和大小,以避免損傷靜脈壁或引起血凝塊栓塞。拔管后局部按壓20～30 min。

3.3加強與病人及家屬的溝通,做好PICC各階段的健康教育(1)置管前應重點告知置管的過程、并發癥、術中配合如術中體位配合的重要性。做好病人的心理護理,減少病人的緊張情緒。(2)置管后重點指導患者肢體活動、生活注意事項、異常情況的處理等。正確指導其如何觀察穿刺部位的情況,發現并發癥與護士聯系。

3.4加強出院指導及隨訪應重點告知病人及家屬PICC導管必須由專業護士維護;發放PICC置管帶管出院指導卡;加強對化療間歇期患者的電話隨訪了解患者帶管情況,督促其換藥沖管,并做好記錄。

3.5加強法律、法規教育,提高法律意識,預防醫療糾紛(1)加強醫療法律、法規學習,提高護理人員的法律意識和自我保護意識。(2)必須在醫生開具留置PICC導管醫囑后,與患者或家屬簽定知情同意協議。護理人員在患者接受PICC置管前應履行告知義務,使其全面了解PICC的適應證、禁忌證、并發癥、價格等。(3)做到操作過程和護理記錄及時,醫學術語使用確切,費用、醫囑、護理記錄單三對照。(4)病人出院時堅持帶管,需向病人及家屬講明帶管出院的風險性,簽定帶管出院責任書,以確保醫患雙方利益,避免醫療糾紛的發生。

PICC的臨床應用極大方便了患者的治療,通過加強護理人員對PICC操作及護理的安全意識,應用各種渠道、方法培訓護士,督促護士主動學習,牢固掌握PICC操作技能、管道維護知識及法律知識。充分利用晨間護理、治療等時間與患者溝通交流,電話隨訪、發放PICC出院指導卡等措施,確保了PICC的安全使用,為患者治療提供了方便,避免了醫療糾紛的發生,提高了護理質量。

[1]盛玉榮.PICC在臨床的應用與管理[J].現代護理,2001,7(12):7.

[2]宋葵,戴雪松.PICC在腫瘤患者應用中的護理問題及對策[J].中華護理,2007,8(42):8.

[3]孫繼紅.中心靜脈穿刺置管時判斷是否刺入靜脈內的方法研究[J].實用護理雜志,2002,18(1):46.

[4]陳偉芬,程永紅,朱華,等.腫瘤患者行PICC置管的臨床觀察與護理研究[J].實用護理雜志,2004,20(5A):4.